以微创医生为核心的MDT新模式在胰腺癌诊治中的应用研究

发布时间：2018-04-01 05:20

本文选题：腹腔镜　切入点：胰腺手术　出处：《浙江大学》2017年博士论文

【摘要】：随着对胰腺肿瘤的不断深入研究,由原先单一科室诊治模式开始转向多学科协作(Multi-Disciplinary Team,MDT)综合治疗模式。1994年英国妇科医生Junor首次提出MDT诊治模式,为经后MDT进一步发展奠定基础。近年来国内外MDT逐渐流行,且已有文章报道MDT的疗效,尤其是结直肠肿瘤领域。本中心2013年首次提出以微创医生为核心的MDT诊治模式,逐步形成定时、定点会议,成为治疗胰腺癌的规范化模式。区别于以往以传统外科医生为主的MDT。1987年法国Mouret医师首次成功实施腹腔镜胆囊切除术,标志着外科进入了微创时代。跟随微创脚步,逐渐形成既具备传统外科的能力,又掌握微创技术的新型团队。在此基础,本中心自2013年1月开展首次胰腺癌MDT诊治,逐步积累胰腺癌诊治经验。在该诊治模式指导下微创手术治疗,新辅助治疗,腹腔热灌注化疗等综合治疗手段得到充分应用,相互补充。研究通过回顾性分析2013年1月至2016年12月期间的经MDT诊治的胰腺癌病例以评估该MDT模式下在胰腺癌诊治中的微创化、个体化价值,尤其是在可能切除胰腺癌以及胰体尾癌伴腹膜转移患者中的疗效。系统评价微创手术治疗,新辅助治疗,腹腔热灌注化疗的安全性、可行性,以及肿瘤疗效。第一部分:以微创医生为核心的MDT在胰腺癌诊治中的应用研究研究目的:1.了解以微创医生为核心的MDT在胰腺癌诊治中的决策情况。2.分析以微创医生为核心的MDT模式在胰腺癌诊治中的远期疗效。3.分析以微创医生为核心的MDT模式对胰腺癌患者手术的影响。研究方法:选取2011年1月至2016年12月期间在本中心诊治,病理诊断为胰腺导管腺癌患者为研究对象。分组:2013年1月本中心开始实行MDT讨论,经MDT讨论患者归入MDT组,其余患者符合入选标准归入非MDT组。进一步根据是否手术行亚组分析,选取MDT手术组与非MDT手术组。通过分析比较MDT组与非MDT组远期疗效以及MDT手术组亚组与非MDT手术亚组围手术期资料及远期疗效来评估以微创医生核心的MDT在胰腺癌诊治中的价值。研究结果:本次研究MDT组130例,非MDT组192例。亚组分析中MDT手术组66例,非MDT手术组79例。MDT组与非MDT组在性别、年龄、BMI指数、肿瘤指标、肿瘤位置、手术比例、临床症状、合并症、TNM分期均无显著性差异。MDT组决策情况:130例胰腺导管腺癌患者进行150次MDT讨论,110例参加1次讨论,20例参加2次讨论。130例患者决策结果完全执行MDT决策128个(85.3%);部分执行MDT决策7个(4.7%),完全不执行15个(10%)。不执行原因以病史资料采集不全以及患者依从性差为主。手术亚组术中相关指标:MDT手术亚组与非MDT手术亚组术中时间、术中出血量有统计学差异(273.3±51.4min vs 312.9±64.4min,P=0.0001;137.9±145.8ml vs 199.7±166.6ml,P=0.002)。在联合血管切除、输血率及术中死亡率方面无明显统计学差异(P=0.53,P=0.384,P=1.00)。手术亚组术后恢复相关指标:MDT手术亚组术后下床活动时间、术后肛门排气时间、术后进流质时间优于非MDT手术亚组,有统计学差异(P=0.038,P=0.0048,P=0.0416)。非MDT手术亚组术后住院天数多于MDT手术亚组(10.3±3.9dvs9.4±3.8d),但差异无统计学意义(P=0.1637)。手术亚组术后并发症相关指标:MDT手术亚组术后总体并发症率为48.5%,非MDT手术亚组术后总体并发症率为55.9%(P=0.836)。两组胰瘘(31.8%vs 30.4%,P=0.938)无显著性差异。在切口感染、肺部感染存在统计学差异,MDT手术亚组明显低于非MDT手术亚组。在深静脉血栓、再手术、再入院率、术后死亡率上无统计学差异。生存分析:MDT组与非MDT组1年、2年、3年生存率分别61%、43.8%、26.7%和48.4%、34.2%、19.4%,有统计学显著性差异(P=0.029)。Cox多因素回归分析结果显示TNM分期、手术、MDT与3年生存率相关。MDT手术亚组与非MDT手术亚组1年、2年、3年生存率分别67.2%、42.2%、29.7%和54.3%、34.3%、20%,生存时间、无瘤生存期有统计学显著性差异(P=0.046,P=0.049)。Cox多因素回归分析结果显示临床T分期、肿瘤分化等级、MDT讨论、手术切缘、术后辅助治疗与生存时间、无瘤生存期相关。结论:1.以微创医生为核心的MDT能给胰腺癌患者带来规范化、个体化治疗,增加MDT决策执行力,延长胰腺癌患者生存期。2.以微创医生为核心的MDT能给胰腺癌手术患者增加微创治疗机会,不增加胰瘘、出血等并发症的同时减少术后切口、肺部感染,使患者恢复更迅速。第二部分:MDT模式下新辅助治疗在可能切除胰癌中的应用研究研究目的:1.评价以微创医生为核心的MDT模式下新辅助治疗BRPC患者的安全性、可行性。2.评价以微创医生为核心的MDT模式下RECIST1.1标准对新辅助治疗疗效评估的准确性。3.评价以微创医生为核心的MDT模式下新辅助治疗BRPC患者的疗效。研究方法:选取本中心2013年1月至2016年12月期间由牟一平团队诊治的BRPC患者为研究对象。接受MDT模式下新辅助治疗的患者为NAT组;未行新辅助治疗且直接手术根治性切除为非NAT组。通过分析比较两组手术期资料及远期疗效来评估以微创医生核心的MDT模式下新辅助治疗在胰腺癌诊治中的价值。研究结果:纳入NAT组24例,进一步按是否手术分为NAT手术组17例,NAT辅助治疗组7例;非NAT21例。NAT手术组、NAT辅助治疗组与非NAT组在性别、年龄、BMI指数、肿瘤指标、肿瘤位置、临床症状、合并症、肿瘤大小、腹部手术史、ASA分级均无显著性差异。新辅助治疗疗效:新辅助治疗后BRPC患者肿瘤指标肿瘤指标CA19-9、CEA总体呈下降趋势。采用 RECIST1.1 标准:PR45.9%(11/24),SD25%(6/24),PD 29.1%(7/24),有效率(RR)为 45.8%。手术亚组手术相关指标:NAT手术组与非NAT组手术方式无统计学差异(P=0.364),术中血管切除重建无显著性差异(P=0.638)。NAT手术组的手术时间(269.5±50.4minvs302.9±61.4min)、术中出血量(172.9±135.5m1vs217.7±148.6ml)均少于非NAT组,但差异均无统计学意义(P=0.079,P=0.343)。NAT手术组2例输血,而非NAT组3例需术中输血(P=0.818)。两组在术中转开腹情况无显著性差异(P=0.818)。术后恢复方面:NAT手术组术后下床时间(1.6±1.4dvs1.9±1.6d,P=0.548)、术后肛门排气时间(2.4±1.1dvs2.8±1.2d,P=0.296)、术后进流质时间(2.5±1.2dvs 2.8±1.7d,P=0.543)、术后住院天数(9.5±3.9d vs 9.7±4.5d,P=0.886)与非 NAT组无显著性差异。术后并发症相关指标:非NAT组术后总体并发症率为38.1%,NAT手术组术后总体并发症率为29.4%。NAT手术组术后发生胰瘘3例(17.6%),非NAT组术后发生胰瘘4例(19.1%)。在总体并发症率、并发症分级、胰瘘、出血、肺部感染、切口感染、再手术、再入院率上无显著性差异。亚组生存分析:NAT手术组、NAT辅助治疗组与非NAT组的3年生存率(35.3%,0%,19%)存在统计学差异(P=0.003)。3年无病生存期方面,NAT手术组与非NAT组存在统计学差异(P=0.047)。结论:1.以微创医生为核心的MDT模式下新辅助治疗BRPC患者是安全、可行的。2.以微创医生为核心的MDT模式可提高RECIST1.1标准对新辅助治疗疗效的准确性评估。3.以微创医生为核心的MDT模式下新辅助治疗BRPC患者可降低肿瘤分期,提高R0切除率及微创比例,减轻术后疼痛,恢复快。4.以微创医生为核心的MDT模式下新辅助治疗延长BRPC患者生存期。第三部分:MDT模式下HIPEC在胰体尾癌伴腹膜转移中的临床应用研究研究目的:1.评价以微创医生为核心的MDT模式在胰体尾癌腹膜转移的诊治中价值。2.评价腹腔热灌注化疗(HIPEC)在胰体尾癌腹膜转移患者中的安全性、可行性及应用价值。研究方法:选取2007年10月至2016年12月胰体尾癌患者。自2014年10月针对胰体尾癌伴腹膜转移患者开始实施MDT模式下HIPEC。依据手术方式不同,分CRS+HIPEC 组与 CRR(Cancer Radical Resection,CRR)组。研究结果:本中心2007年10月至2016年12月期间牟一平团队实施腹腔镜胰体尾癌根治术74例,而2014年10月开始经MDT讨论诊治胰体尾癌伴腹膜转移33例。根据纳入排除标准,CRR组74例,CRS+HIPEC组19例。CRR组与CRS+HIPEC组的性别、年龄、BMI指数、肿瘤指标(CA9-9、CEA、CA125)、合并症、腹部手术史、术前ASA分级均无显著性差异。两组在PCI评分存在统计差异(P=0.00)。术中相关指标:CRS+HIPEC组手术时间明显长于CRR组(232.9±49.6min vs 170.4±34.8min),有统计学意义(P=0.0001)。在实施扩大切除手术上,CRS+HIPEC组较CRR组比例高(P=0.022)。CRS+HIPEC组术中出血量、中转开腹及术中死亡率与CRR组无明显差异(P=0.577,P=0.341,P=0.725)。术后恢复方面:CRR组术后下床活动时间(1.7±1.5d vs 1.5±1.3d,P=0.564)、术后肛门排气时间(2.7±1.0d vs 2.3±1.2d,P=0.185)、术后进流质时间[3(2-10)d vs 2.5(2-9)d,P=0.098]相较 CRS+HIPEC 组长,但无统计学差异。CRS+HIPEC组术后住院天数多于CCR组[12.5±3.5d vs 11.5±2.5d],但差异无统计学意义(P=0.157)。术后并发症相关指标:CRS+HIPEC组术后总体并发症率为57.9%,CCR组术后总体并发症率为32.4%;CRS+HIPEC组术后发生胰瘘7例(36.8%),A级4例,B级2例,C级1例。CCR组术后发生胰瘘19例(25.7%),A级8例,B级11例。CRS+HIPEC组术后灌洗引流管口感染率发生率较高,与CCR组存在统计学差异(P=0.0027)。化疗毒性反应存在于CRS+HIPEC组中,但以Ⅰ、Ⅱ为主(P=0.0007)。两组无围手术期死亡;在总体并发症率、并发症分级、胰漏、出血、介入治疗、再手术、胃瘫、急性肾功能不全、切口感染、再入院率上无统计学差异。生存分析:CRS+HIPEC组:1年、2年生存率68.4%和36.8%;1年、2年无瘤生存期61%和32%。CRR组:1年、2年生存率83.3%和63.9%。1年、2年无瘤生存期79%和57.7%。CRS+HIPEC组和CRR组2年生存率有统计学显著性差异(Log Rank P=0.474),进二步依据PCI值,HIPEC组分成PCI≤10和PCI10与CRR组比较2年生存率(PCI≤10与CRR组,P=0.724;PCI10与CRR组,P=0.007)。两组2年无瘤生存率存在统计学差异,CRR组高于CRS+HIPEC组。PCI≤10和PCI10与CRR组比较2年无瘤生存率(PCI≤10与CRR组,P=0.695;PCI10 与 CRR 组,P=0.002)。生活质量评分(SF-36量表):CRS+HIPEC组所有患者进行生活质量评估,评估时间包括:治疗前1周,治疗后1月,3月,6月,12月。在SF-36量表中,尽管治疗后3月患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH数值明显低于术前基准,但术后6月基本恢复至术前。在躯体疼痛、活力、情感职能方面患者术后12月时明显改善,较术前分值高。结论:1.以微创医生为核心的MDT模式可精准评估胰体尾癌腹膜转移的可切除性及精确指导术后辅助治疗。2.CRS+HIPEC在胰体尾癌腹膜转移患者是安全可行的,未增加术后胰瘘等并发症,能改善生活质量,延长患者生存,尤其是PCI≤10患者。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：浙江大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R735.9

【参考文献】