保留左结肠动脉直肠癌D3根治术的随机对照试验及第三站淋巴结微转移的研究

发布时间：2018-06-12 20:32

本文选题：直肠癌 + 第三站淋巴结　；参考：《吉林大学》2015年博士论文

【摘要】：目的：本研究的目的在于针对直肠癌进行腹腔镜下不保留左结肠动脉与腹腔镜下保留左结肠动脉并联合第三站淋巴结清扫这两种不同直肠癌根治术式的随机对照研究，对两种术式的吻合口血供情况、淋巴结收获数量、手术时间以及吻合口瘘情况进行评估，并对第三站淋巴结的微转移情况进行检测，找出与第三站淋巴结微转移相关的临床及病理因素。进而探讨保留与不保留左结肠动脉对吻合口血供的影响以及清扫第三站淋巴结的重要意义。方法：本研究分为两部分，在第一部分临床随机对照研究中，对符合纳入标准的直肠癌患者通过随机分组的方法分入A、B两组，两组均采用腹腔镜手术，A组患者接受腹腔镜下肠系膜下动脉高位结扎的直肠癌D3根治术，B组患者接受腹腔镜下保留左结肠动脉并联合第三站淋巴结清扫的直肠癌D3根治术。在术中对两组患者的边缘动脉弓压力进行测量，并同时记录术中患者的外周血压以及从吻合口到肠系膜下动脉根部水平面的远端结肠长度，记录患者的手术时间、淋巴结收获情况以及术后吻合口瘘的情况，结合患者的临床信息进行分析。在第二部分第三站淋巴结微转移的研究中，通过逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）和免疫组化的方法检测细胞角蛋白19（CK19）从而明确第三站淋巴结中肿瘤微转移的情况。术中标本切除下来之后，在病理科医生的帮助下找到第三站淋巴结并分为两半，一半冻存后进行RT-PCR检测，另一半在病理科做成蜡块后切片进行常规HE染色和免疫组化检测。此外，还对这些标本的癌灶进行取材，提取DNA进行KRAS、NRAS和BRAF基因突变的检测，通过相关性分析探讨第三站淋巴结微转移与基因突变和其他临床病理因素的相关性。结果：在第一部分临床随机对照研究中，共纳入57名直肠癌患者，A组29名，B组28名，A组的患者平均边缘动脉弓压力为42.31±1.85mm Hg，，平均总淋巴结收获数量为16.21±1.08个，平均第三站淋巴结数为2.96±0.39个，平均手术时间为166.00±9.15分钟；B组患者平均边缘动脉弓压力为48.50±2.48mm Hg，平均总淋巴结收获数量为17.71±1.36个，平均第三站淋巴结数为2.96±0.47个，平均手术时间为180.00±10.80分钟。边缘动脉弓压力与患者的年龄和远端结肠长度呈负线性相关，与患者的外周血压呈正线性相关。通过协方差分析，当两组患者的外周血压被标准化到82.05mm Hg、远端结肠长度被标准化到20.65cm、年龄被标准化到60.72岁时，A组和B组患者的边缘动脉弓压力的修正均数分别为41.30±1.92mm Hg和49.55±1.96mm Hg。显著性检验提示两组间边缘动脉弓压力统计学差异显著（p=0.004），即接受肠系膜下动脉低位结扎并联合第三站淋巴结清扫的直肠癌根治术的患者与接受肠系膜下动脉高位结扎的患者相比有更好的吻合口血供。A组和B组分别有3人和1人出现吻合口瘘。两种手术方式的淋巴结收获数量、手术时间以及吻合口瘘发生率没有显著差异。吻合口瘘的发生与患者边缘动脉弓压力低有一定的相关性。在第二部分第三站淋巴结微转移的研究中，我们共收获51名患者的第三站淋巴结235枚。其中术后常规病理HE染色发现的阳性淋巴结数量为18枚，剩余的217枚阴性淋巴结分别通过免疫组化和RT-PCR的方法进行检测，结果共有12名患者的13枚第三站淋巴结存在微转移，微转移率为23.53%，其中RT-PCR法检出的微转移淋巴结数为13枚，免疫组化法检出的微转移淋巴结数为12枚，有1名患者的第三站淋巴结通过RT-PCR的方法检出微转移而通过免疫组化没有发现微转移。对于TNM分期为I、II、III、IV期的患者其微转移率分别为0%（0/7）、10.53%（2/19）、35.00%（7/20）、60.00%（3/5）。51名患者的癌灶组织中有20人的KRAS基因2外显子存在突变，有3人的NRAS基因3号外显子存在突变，BRAF基因15号外显子以及KRAS和NRAS基因的其余外显子均未见突变。相关性分析发现第三站淋巴结的微转移与KRAS基因突变、术后TNM分期及肿瘤的脉管浸润有相关性，而KRAS基因突变以及TMN分期是第三站淋巴结微转移的独立危险因素。结论：直肠癌手术中保留左结肠动脉可以保证更好的远端结肠及吻合口血供；联合清扫第三站淋巴结可以切除潜在的微转移淋巴结，尤其是对于TNM分期为II期和III期的患者以及KRAS基因存在突变的患者，第三站淋巴结的清扫有重要意义；与腹腔镜下肠系膜下动脉高位结扎的直肠癌D3根治术相比，保留左结肠动脉并联合第三站淋巴结清扫的直肠癌D3根治术可以保证更好的吻合口血供，而且不会影响总淋巴结和第三站淋巴结的收获数量，也不会显著的增加患者的手术时间；腹腔镜下保留左结肠动脉联合第三站淋巴结清扫的直肠癌D3根治术是值得推广的。
[Abstract]:Purpose :

The purpose of this study was to evaluate the clinical and pathological factors related to the micrometastasis of lymph nodes in the third station without retaining the left colon artery and the left colon artery under the laparoscope without reserving the left colon artery and the third station lymph node dissection , and to find out the clinical and pathological factors related to the micrometastasis of lymph nodes in the third station .

Method :

This study was divided into two parts . In the first part of clinical randomized controlled study , patients with rectal cancer who met the criteria were divided into two groups : group A and group B .

Results :

In the first part of clinical randomized controlled study , 57 patients with rectal cancer were enrolled , 29 in group A , 28 in group B and 42.31 卤 1.85 mm Hg in group A . The mean total lymph node harvest was 16.21 卤 1.08 , the average number of lymph nodes in the third station was 2.96 卤 0.39 , and the mean operative time was 166.00 卤 9.15 minutes .
The average number of lymph nodes in group A and group B was 17.71 卤 1.36 mm Hg , average total lymph node number was 2.96 卤 0.47 , the average operative time was 180.00 卤 10.80 minutes .

Conclusion :

Left colon artery can be preserved in the operation of rectal cancer to ensure better distal colon and anastomotic blood supply ;
Combined cleaning of lymph nodes in the third station can remove potential micrometastasis lymph nodes , especially for patients with stage II and stage III of TNM stage and patients with mutation in the patients with mutation in the patients with mutation , and the dissection of lymph nodes in the third station is of great significance ;
Compared with the rectal cancer D3 radical operation under the laparoscopic superior mesenteric artery ligation , D3 radical operation with left colon artery and combined with lymph node dissection in the third station can guarantee better anastomotic blood supply , but also does not affect the total number of lymph nodes and lymph nodes in the third station , but also does not significantly increase the operation time of the patient ;
The D3 radical operation of rectal cancer with left colon artery combined with lymph node dissection in the third station under laparoscope is worthy of popularization .
【学位授予单位】：吉林大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R735.37

【参考文献】