腹腔镜肾上腺切除术494例临床分析

发布时间：2018-11-01 19:00

【摘要】：背景:肾上腺肿瘤的传统手术治疗方式多为开放性手术,但由于肾上腺的特殊位置,位于腹膜后,显露较为艰难,常需要较大切口,术中需切断多层肌肉。且切口部位如较高,易损伤胸膜;切口部位偏低,手术显露视野不良,造成寻找肾上腺困难。术中牵拉暴露,引起血压波动,手术风险大,因此肾上腺手术较为棘手。微创外科的出现及快速发展改变传统的单一开放术式。自Gagner等于1992年首次实施腹腔镜肾上腺切除术后,许多学者在适应症、手术方式及注意事项等方面与开放手术进行了全面且深入的探讨及反复比较,在国内外历经十余年发展成熟后,腹腔镜肾上腺切除术成为进行肾上腺疾病手术治疗的金标准。与肾上腺开放术式相比,因其空间立体效应及放大作用、气腹的应用使其具有手术视野好、手术时间短及术后住院时间少等优势而且对肿瘤挤压小,尤其适用于位置深、暴露困难、血管丰富的肿瘤,弥补了开放性手术的缺点。腹腔镜肾上腺切除术主要有经腹腔(TLA)和经后腹腔(RLA)两种术式,两种手术方式各有其优缺点:经腹腔入路视野开阔,暴露较为充分,但对腹腔内的脏器有一定激惹作用;经后腹腔入路减少对腹腔脏器的激惹,术后恢复迅速,但暴露较为困难、解剖标志不清晰、操作空间狭小,目前两种术式的应用存在争议。本研究旨在通过分析在不同情况下两种手术方式疗效,评价其具有的临床价值。目的:分析进行腹腔镜肾上腺切除术的494例病人完整的临床资料,评价与比较经腹腔及经后腹腔两种腹腔镜肾上腺切除手术方式的临床价值,探讨各种不同情况下最适宜的手术路径。方法:1.研究对象:回顾性研究2012年5月1日-2016年12月31日就诊于山东大学齐鲁医院泌尿外科被诊断为肾上腺肿瘤并行腹腔镜手术的494例住院患者的临床资料。2.研究方法:(1)统计学分析研究总体数据,比较TLA组与RLA组在病变位置、病变大小、手术时间、中转开放、出血量、并发症、排气时间、术后住院天数、应用镇痛药及术后病理等各方面差异,比较腹腔镜两种术式的特点。(2)将入组病例进行多层次亚组分析,将494例患者依次分为:①左右侧组;②病变大小组;③嗜铬细胞瘤与非嗜铬细胞瘤组;④BMI组。不同亚组分别进行对比,包括在手术时间、中转开放、出血量、并发症、排气时间、术后住院天数、应用镇痛药以及术后病理等各方面,为患者各种不同情况腹腔镜手术入路选择提供依据,探讨各种情况下最适宜的手术途径。结果:1.经腹腔组和经后腹腔组,病变大小分别为31.30mm及24.67mm(P=0.016);手术时间分别为93.94min及104.84min(P0.01);出血量分别为48.31ml及85.87ml(P0.01);排气时间分别为2.29d及2.01d(P0.01);术后住院时间分别为7.50d及6.05d(P0.01)。在并发症、中转开放、应用镇痛药及病理等方面无明显性差异(P0.05)。2.亚组分析2.1左右侧组2.1.1左侧组两组手术方式在病变大小(32.58mmvs22.08mm)、出血量(49.36mlvs83.83ml)、排气时间(2.32dvs1.91d)、术后住院时间(7.56dvs6.11d)具有显著性差异(P0.01)。在手术时间、中转开放、术后应用镇痛药及病理等方面无明显性差异(P0.05)。2.1.2右侧组两组手术方式在手术时间(86.67minvs107.43min)、出血量(47.32mlvs75.49ml)、术后住院时间(7.45dvs5.99d)、BMI(21.12 Kg/m2vs22.14Kg/m2)具有显著性差异(P0.01)。在病变大小、排气时间、中转开放手术、术后应用镇痛药及病理等方面无明显性差异(P0.05)。2.1.3经腹腔腹腔镜组(TLA)左侧132例,右侧139例;在手术时间(101.55minvs86.67min)具有显著性差异(P0.01),而在其他评估项目方面无明显性差异(P0.05)。2.1.4经后腹腔腹腔镜组(RLA)左侧110例,右侧为113例。在病变大小(22.08mmvs27.19mm)、排气时间(1.91dvs2.11d)具有明显差异(P0.05);而在其他评估项目方面无明显性差异(P0.05)。2.2病变大小组2.2.1病变大小6cm组两组手术方式在手术时间(86.60minvs104.14min)、出血量(39.98mlvs79.49ml)、排气时间(2.27dvs1.98d)、术后住院时间(7.35dvs5.97d)具有显著性差异(P0.01)。在中转开放、术后应用镇痛药及病理等方面无明显性差异(P0.05)。2.2.2病变大小≥6cm组两组手术方式在出血量、手术时间、术后住院天数、排气时间、中转开放手术、应用镇痛药及病理等方面无明显性差异(P0.05)。2.2.3病变大小6cm组与病变大小≥6cm组病变6cm组为450例,病变≥6cm组为44例,两组在经腹腔入路差异较为明显(52.22%vs81.82%)(P0.01),在手术时间(94.98minvs137.73min)、出血量(58.86mlvs130.68ml)、排气时间(2.13dvs2.48d)及术后住院时间(6.69dvs8.43d)具有显著性差异。病变6cm组中转开放2例,病变≥6cm组中转开放2例(0.44%vs4.54%)(P0.01)。在其他方面无明显差异(P0.05)。2.3嗜铬细胞瘤与非嗜铬细胞瘤组2.3.1嗜铬细胞瘤组本组不符合正态分布,使用曼-惠特妮U检验。两组手术方式在出血量(126.89mlvs220.00ml)以及术后住院时间(8.05dvs6.44d)具有显著性差异(P0.01)。其他方面无明显差异(P0.05)。2.3.2非嗜铬细胞瘤组两组手术方式在手术时间(88.00minvs102.54min)、出血量(35.84mlvs70.10ml)、平均排气时间(2.28dvs1.97d)以及术后住院时间(7.42dvs6.02d)具有显著性差异(P0.01)。在病变大小、中转开放及应用镇痛药等方面无明显性差异(P0.05)。2.3.3嗜铬细胞瘤组和非嗜铬细胞瘤组嗜铬细胞瘤入组53例,非嗜铬细胞瘤入组441例。嗜铬细胞瘤经腹腔镜37例,非嗜铬细胞瘤经腹腔镜235例,两者存在明显差异(P=0.021);并在术后住院时间(7.57dvs6.76d)、手术时间(132.36minvs94.84min)、出血量(176.13mlvs51.95ml)、病变大小(47.06mmvs26.04mm)及排气时间(2.40dvs2.14d)有显著差异;而在病变位置及应用镇痛药等方面无明显性差异(P0.05)。2.4 BMI 组2.4.1 BMI24Kg/m2组两组手术方式在手术时间(84.80minvs93.47min)、出血量(41.91mlvs71.56ml)、排气时间(2.33dvs1.99d)以及术后住院时间(7.41dvs5.87d)具有显著性差异(P0.01)。在病变大小、中转开放、应用镇痛药及病理等方面无明显性差异(P0.05)。2.4.2 BMI≥24Kg/m2组两组手术方式在病变大小(38.83mmvs24.75mm)、出血量(68.11mlvs117.83ml)、术后住院时间(7.79dvs6.45d)具有显著性差异(P0.01)。在手术时间、排气时间、中转开放手术、应用镇痛药及病理等方面无明显性差异(P0.05)。2.4.3 总体 BMI 组 BMI24Kg/m2 组共 359 人,BMI≥24Kg/m2 组共 135 人。BMI24Kg/m2组男性为89人,BMI≥24Kg/m2组男性为110人,存在明显差异(P0.01)。在病变大小(27.04mmvs31.64mm)、手术时间(88.53minvs126.30min)、出血量(54.66mlvs93.52ml)具有明显差异(P0.05);BMI24Kg/m2组中转开放0例,BMI≥24Kg/m2组中转开放4例,两者之间差异较明显(P0.01),病理也存在明显差异(P0.01)。而在病变位置、术后住院天数、排气时间及应用镇痛药等方面无明显性差异(P0.05)。结论:1.腹腔镜两种手术方式治疗肾上腺肿瘤均有较好的临床效果,经腹腔入路手术时间短,出血量少,且较适合体积较大肿瘤的手术切除,而经后腹腔入路住院时间较短。2左侧肿瘤经腹腔相比经后腹腔术中出血少,适合体积较大肿瘤切除,经后腹腔手术术后恢复快;右侧肿瘤经腹腔入路在手术时间及出血量明显少于经后腹腔入路。3如果肿瘤小于6cm,经腹腔入路手术时间短,出血少,大于6cm时更倾向于经腹腔入路手术。4.嗜铬细胞瘤经腹腔入路手术时出血量较少,但两种途径所需的手术时间无明显差异;5.体重指数对手术入路的选择影响不大。
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【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R736.6

【参考文献】