ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者宫旁组织浸润的相关因素及腺癌与鳞癌的预后比较

发布时间：2019-02-15 14:43

【摘要】：目前,在发展中国家,宫颈癌仍然是危害女性健康的主要癌症。在进一步普及宫颈癌筛查工作的同时,对宫颈癌的治疗也提出了更高的要求。为了改善宫颈癌患者的治疗效果,提高治疗后的生活质量,应对宫颈癌临床病理因素进一步研究,以期达到对患者个性化治疗的目的。第一部分 ⅠB-ⅡA期宫颈癌宫旁组织浸润的相关因素对于早期宫颈癌的手术治疗,越来越倾向于降低术后并发症、改善术后生活质量的保守型手术。而目前宫颈癌的手术范围仅仅是由肿瘤分期决定,因此,具有相同肿瘤分期的病人将接受相同的手术范围。然而,宫颈癌的肿瘤分期为临床分期,分期内容不包括影像学发现及病理学结果,这也意味着根据肿瘤分期而定的手术方式可能具有一定的局限性。一方面,对于部分患者来说,根据分期而定的手术范围可能相对偏大。有研究认为,接受Ⅱ型或Ⅲ型子宫切除术的ⅠB-ⅡA期的宫颈癌患者的总生存期、无瘤生存期、复发率无明显差异,但是接受Ⅱ型子宫切除术的患者的平均手术时间明显缩短,术后并发症明显少于接受Ⅲ型子宫切除术的患者。另一方面,对于另外一部分患者来说,根据相同临床分期而定的根治性子宫切除术的手术范围可能不够。宫颈癌的手术治疗包括一定范围的宫旁切除,宫旁切除术的目的是完整的切除癌灶,减少术后复发率。许多研究者发现宫颈癌患者宫旁组织浸润的模式是多样化的。有研究认为50%的宫旁组织浸润病灶与原发灶并不相连,如果具有相同临床分期的患者接受相同的手术范围,那些与原发灶不相连的宫旁组织浸润病灶可能不会被彻底的切除,继而复发的几率大大增加。因此,宫旁组织切除是宫颈癌手术中最关键的一步,直接影响手术的效果,也是大多数宫颈癌患者术后并发症的主要原因。如果能够确定宫旁组织浸润(PI)的相关因素,根据高危因素的有无来确定恰当的宫旁切除范围,对病人进行个性化的手术,就可达到既完整切除病灶,又减少手术相关并发症,从而改善患者术后生活质量的目的。研究目的探讨ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者宫旁组织浸润(PⅠ)的相关因素,以对宫颈癌的手术治疗有一定的指导意义。研究资料与方法对507例以Ⅲ型子宫切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术土腹主动脉旁淋巴结取样术为初始治疗的ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者的临床及病理资料进行整理分析,获取可靠的临床及病理数据,对年龄、临床分期、细胞分化程度、组织学类型,宫颈间质浸润深度、宫体受累、瘤灶大小、脉管间隙受累(LVSI)、盆腔淋巴结转移(LNM)9个因素进行比较分析,筛选出宫旁组织浸润的相关因素。统计学分析:单因素分析采用卡方检验,多因素分析采用二元logistic回归分析,应用SPSS16.0统计软件完成运算。研究结果1.发生宫旁组织浸润的患者共有46(9.1%)例。其中,双侧宫旁组织浸润9(19.6%)例,而单侧宫旁组织浸润37(80.4%)例。共有8种模式的宫旁组织浸润:23(50%)例为直接肿瘤浸润,4(8.7%)例为与原发灶不连续的肿瘤病灶,6(13.0%)例为宫旁淋巴结阳性,6(13.0%)例为宫旁脉管间隙受累;4(8.7%)例包括直接浸润病灶及与原发灶不连续的肿瘤病灶两种情况,1(2.2%)例包括直接肿瘤浸润、宫旁脉管间隙受累两种情况,1(2.2%)例包括直接肿瘤浸润、与原发灶不连续的肿瘤病灶、宫旁脉管间隙受累三种情况,1(2.2%)例包括直接肿瘤浸润、宫旁脉管间隙受累,宫旁淋巴结阳性三种情况。2.单因素分析结果提示宫颈间质浸润深度、LVSI、盆腔淋巴结转移、宫体受累与ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者宫旁组织浸润有关(P0.05)。3.对所有因素进行的二元logistic回归多因素分析结果表明:宫体受累及盆腔淋巴结转移为ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者宫旁组织浸润的独立因素,除了宫颈间质浸润深度、盆腔淋巴结转移、宫体受累三个因素以外,其余的因素可以在子宫切除术前进行评估。为了筛选出低危组模型,对这些因素进行了 logistic回归多因素分析,结果表明:子宫切除术前可以评估的因素中,非鳞癌的组织学类型、LVSI为ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者宫旁组织浸润的独立因素。4.亚组分析结果提示:研究对象中,组织学类型为鳞癌、LVSI(-)、宫颈内1/3间质浸润的患者,宫旁组织浸润的发生率为1.17%,相反,非鳞癌的组织学类型、LVSI(+)的患者,宫旁组织浸润的发生率为33.33%。结论1.宫颈癌患者宫旁组织浸润的模式是多样化的。2.宫颈间质浸润深度、LVSI、盆腔淋巴结转移、宫体受累与ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者的宫旁组织浸润有关。3.宫体受累及盆腔淋巴结转移为ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者宫旁组织浸润的独立因素。4.对于ⅠB-ⅡA期的宫颈癌患者,当具备组织学类型为鳞癌、宫颈内1/3间质浸润、LVSI(-)三个条件时,可以考虑行改良根治性子宫切除术,相反,当具备非鳞癌的组织学类型、LVSI(+)两个条件时,则需行根治性子宫切除术包括宫旁组织的彻底切除。第二部分ⅠB-ⅡA期宫颈癌腺癌与鳞癌的预后比较临床上子宫颈腺癌的治疗方法与子宫颈鳞癌的治疗方法类似。然而,有研究认为,子宫颈鳞癌与腺癌具有不同的流行病学,组织学行为,预后因素,和治疗效果。宫颈癌组织学亚型对预后的影响存有争议。有研究发现,腺癌比鳞癌更容易发生淋巴结转移、卵巢转移及血行转移。因而,腺癌预后比鳞癌差。但是,也有研究发现,早期宫颈癌中,腺癌和鳞癌的预后并不存在明显差异。还有研究发现,腺癌患者预后不良的原因可能与腺癌对放疗不敏感有关。而目前宫颈腺癌、鳞癌的治疗相同,腺癌、鳞癌的治疗差异并没有证据支持。因此,为了对宫颈腺癌患者提供更合适的治疗,需深入研究宫颈腺癌与宫颈鳞癌的预后差异、淋巴结转移差异、卵巢转移差异等等,为临床上合理治疗宫颈腺癌提供理论依据。研究目的通过对810例子宫颈癌患者的临床病理资料的回顾性分析,探讨子宫颈腺癌与鳞癌的预后差异、淋巴结转移及卵巢转移的差异。研究资料与方法在对第一部分的研究对象继续随访的同时,研究对象中增加了 2014-2015年新收治的符合纳入标准的患者,纳入标准:初始治疗即接受广泛性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术土腹主动脉旁淋巴结取样术,病历资料、病理资料、随访资料完整,临床分期为ⅠB-ⅡA期,组织学类型为鳞状细胞癌或腺癌,共810例宫颈癌患者符合标准,对研究对象的临床病理资料进行搜集、核实、归纳、整理,对研究对象的预后因素进行单因素、多因素分析后,比较分析鳞癌和腺癌患者的预后差异、淋巴结转移和卵巢转移的差异。统计学方法:鳞癌患者与腺癌患者的平均年龄比较采用t检验,临床及病理因素的比较采用x2检验,研究对象预后的单因素分析、鳞癌组、腺癌组生存率的亚组比较采用Kaplan-Meier生存分析法,两组总生存率、生存函数的差异比较采用Log-rank检验,研究对象预后因素的多因素分析采用Cox比例风险回归模型,使用SPSS16.0统计软件完成运算。研究结果1.在研究对象中,鳞癌患者、腺癌患者平均年龄分别为46.96±9.839岁,44.31±9.061岁,腺癌患者发病相对年轻,平均年龄差2.65年,并具有统计学意义(P=0.010.05)。同时,鳞癌患者LVSI的发生率显著高于腺癌患者,差异有统计学意义(23.90%vs.8.59%;P=0.0000.05),鳞癌患者中肿瘤细胞低分化的患者比例显著高于腺癌患者,差异有统计学意义(54.25%vs.28.91%;P=.0000.05)。而其他的临床病理因素如临床分期、淋巴结转移、宫颈间质浸润深度、瘤灶大小、宫旁组织浸润、宫体受累、卵巢转移(OM)的比较,鳞癌患者与腺癌患者之间没有统计学差异。2.所有研究对象共810例,死亡61例,所有研究对象的5年累积生存率86.7%。810例ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者临床病理因素的Kaplan-Meier单因素生存分析的结果提示:肿瘤的细胞分化程度、临床分期、淋巴结转移、卵巢转移、宫旁组织浸润、LVSI、宫颈间质浸润深度、瘤灶大小与ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者的预后有关(P0.05),而患者的组织学类型(鳞癌和腺癌)、年龄、宫体受累与ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者预后无关。3.Cox比例风险回归模型多因素分析结果提示:肿瘤细胞低分化、临床分期、淋巴结转移为ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者预后的独立因素。4.研究对象中,鳞癌组、腺癌组的5年累积生存率分别为87.3%,82.4%;两组的总体生存率差异无统计学意义(P0.05)。进一步亚组分析,ⅠB期患者中,鳞癌亚组、腺癌亚组的5年累积生存率分别为89.8%,89.2%;两组的总体生存率差异无统计学意义(P0.05);ⅡA期患者中,鳞癌亚组、腺癌亚组的5年累积生存率分别为79.4%,61.1%;两组的总体生存率差异无统计学意义(P0.05);淋巴结转移患者中,鳞癌亚组、腺癌亚组的5年累积生存率分别为65.4%,49.6%;两组的总体生存率差异无统计学意义(P0.05);肿瘤细胞低分化患者中,鳞癌亚组、腺癌亚组的5年累积生存率分别为81.2%,77.5%,两组的总体生存率差异无统计学意义(P0.05)。5.腺癌患者术中保留卵巢的探索研究810例宫颈癌患者中,645例患者(532例鳞癌+113例腺癌)接受单侧或双侧卵巢切除,发生卵巢转移者共10例(1.55%);其中,鳞癌组9例(1.69%)、腺癌组1例(0.88%);鳞癌患者与腺癌患者卵巢转移发生率差异无统计学意义(P0.05),Kaplan-Meier生存分析结果提示:保留单侧或双侧卵巢组与接受双侧卵巢切除术组两组患者的5年累积生存率分别为75%,86.6%。两组的总体生存率差异无统计学意义(P0.05)。结论1.肿瘤的细胞分化程度、临床分期、淋巴结转移、卵巢转移、宫旁组织浸润、脉管间隙受累、宫颈间质浸润深度、瘤灶大小与ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者的预后有关。2.肿瘤细胞分化程度、临床分期、淋巴结转移为ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者预后的独立因素。3.组织学类型不是ⅠB-ⅡA期宫颈癌患者预后的相关因素,ⅠB-ⅡA期宫颈腺癌与鳞癌患者的预后没有统计学差异。4.ⅠB-ⅡA期宫颈腺癌患者的卵巢转移发生率低,育龄期妇女可以根据需要保留卵巢。
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【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R737.33

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