早期胃癌腹腔镜辅助胃癌根治术与内镜黏膜下剥离术的回顾性临床对比研究

发布时间：2020-08-28 15:09

　　目的比较腹腔镜辅助胃癌根治术(LARG)和内镜黏膜下剥离术(ESD)对于不同淋巴结转移风险的早期胃癌(EGC)的治疗效果,并为EGC的手术方式提供理论基础。方法回顾性筛选2011年1月1日至2016年12月31日于我院行ESD或LARG的233例EGC患者的临床病理资料,其中排除43例,分别为既往其他系统恶性肿瘤史10例、胃部肿瘤病史3例、合并严重的心、脑血管疾病20例,最终纳入研究190例,其中ESD组33例,LARG组157例。回顾性对比研究两组患者的基线资料、肿瘤学特征、长短期临床疗效及3年累计生存率,单因素、二元Logistic回归多因素分析腹腔镜手术组患者淋巴结转移的影响因素,比较了不同淋巴结转移风险的EGC分别行ESD和LARG术后的无瘤生存率。通过门诊或者电话进行随访。结果(1)短期临床效果:1、手术创伤角度,ESD组手术创伤小,手术时间短[(67.48±18.49)min比(170.47±53.45)min,P0.001]、术后无需置管引流,LARG组置管率94.9%,时间(6.4±3.47)d;2、术后恢复情况,ESD组首次下床时间短[(1.5±0.79)d比(3.4±1.46)d,P0.001]、术后首次排气时间短[(2.6±0.94)d比(4.1±1.83)d,P0.001]、术后进食流质时间短[(3.2±1.13)d比(5.5±2.65)d,P0.001]、但短期并发症发生率高[9.09%(3/33)比6.37%(10/157),P=0.024];3、卫生经济学角度,ESD组手术费用、住院总费用低于腹腔镜手术组[(17355.86±14553.01)元比(27117.52±8939.56)元,P0.001]、[(46732.86±28200.55)元比(59630.6±15544.75)元,P=0.010],但辅助检查费用显著高于腹腔镜手术组[(8705.48±3979.98)元比(6842.66±2973.83)元,P=0.002]。(2)长期临床效果:两组长期并发症发生率差异无统计学意义[12.5%(4/33)比15.4%(20/157),P=0.788],3年累计生存率差异无统计学意义[96.7%比98.5%,P=0.442]。对于低淋巴结转移风险的EGC,两组术后无瘤生存率无统计学差异[93.8%比100%,P=0.097],而对于高淋巴结转移风险的EGC,ESD组的术后无瘤生存率低[84.4%比99.1%,P=0.004]。(3)对LARG组进行淋巴结转移影响因素的单因素分析结果显示肿瘤大小(P0.001)、浸润深度(P0.001)、组织学类型(P=0.012)和淋巴管癌栓(P=0.003)与淋巴结转移显著相关;二元Logistic回归模型进行多因素分析结果显示肿瘤大小(P0.001)、肿瘤浸润深度(P=0.004)、脉管癌栓(P=0.037)为淋巴结转移的独立危险因子。结论对于低淋巴结转移风险的EGC,选用ESD术创伤小,术后恢复快,术后复发率与外科手术治疗无明显差异,但短期并发症发生率高;高淋巴结转移风险的EGC,选取腹腔镜辅助胃癌根治术可降低术后复发率。对于EGC而言,肿瘤直径、浸润深度、脉管癌栓为其淋巴结转移的独立危险因子。
【学位单位】：福建医科大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R735.2
【部分图文】：

剥离术,内镜,淋巴结清扫

13面局部喷洒术泰舒，并检查边缘，当创面较大且层次较深时，可用金属钛夹夹闭以免术后穿孔。最后在胃镜引导下留置胃管一根至胃体处。具体见图1。(a) (b) (c)(d) (e) (f)图 1 内镜黏膜下剥离术3.3 腹腔镜胃癌根治术本组病例由一组较为固定外科医师完成，所有病例均遵循肿瘤根治原则：1、肿瘤及周围组织的整块切除；2、肿瘤操作的非接触原则；3、足够的切缘；4、彻底的淋巴结清扫。手术方式包括腹腔镜辅助远端胃切除术、腹腔镜辅助近端胃切除术以及腹腔镜辅助全胃切除术。手术方式的选择根据肿瘤的位置而定：1、远端胃切除适用于胃远端癌，次全胃切除后，能满足近端切缘至少距肿瘤4cm以上；2、近端胃切除术适用于肿块<3cm的癌灶，更大的肿瘤可能需要进行全胃切除；3、全胃切除术适用于弥漫性胃癌、胃近端和中部癌、胃远端癌侵犯胃体以及胃多发癌。淋巴结清扫范围根据肿瘤大小、浸润深度、病理类型、有无可疑淋巴结肿大制定：1、D1+ɑ式淋巴结清扫，清扫胃周围加胃左动脉根部淋巴结，下部癌还需清扫肝总动脉前淋巴结；2、D2+β式淋巴结清扫，清扫胃周围淋巴结加胃左动脉根部、肝总动脉前、腹腔动脉旁淋巴结；3、D2式淋巴结清扫。具体见表 1。

现场图

再取脐左、右5cm，右上及左上约6cm 4点Trocar穿刺进腹，左上腹Troc穿刺点为12mm，余穿刺点均为5mm。具体见图 2。根据肿瘤的位置、大小，选择远端胃大部切除术、近端胃大部切除术或者全胃切除术。超声刀沿着横结肠边缘游离，暴露大网膜，于横结肠边缘用超声刀沿无血管区切断大网膜，向左至横结肠脾曲，向右至胃网膜右动脉根部，按照自下而上、先大弯后小弯的顺序进行淋巴结清扫。切除完成后使用吻合器进行胃空肠吻合、食管空肠吻合以及空肠间吻合。远端胃切除术消化道重建方式分为毕Ⅰ式吻合、毕Ⅱ式吻合以及胃空肠Roux-en-y吻合术，近端胃切除术采用食管残胃吻合术，全胃切除术采用食管空肠吻合或食管空肠Roux-en-y吻合术。检查创面出血情况，可于创面上覆盖胶原蛋白海绵（商品名：倍菱），腹腔内倒入羧氨基葡聚多糖钠生物胶体液（商品名：术尔泰）防止术后肠粘连。视术中出血情况于吻合口旁或者腹腔置橡胶引流管或者双套管冲洗、引流。手术完成后，切除标本向患者家属展示过后，送病理科进行病理检查。

全胃切除术

15(e)延长左上腹切口 (f)经切口取出胃标本图 3 腹腔镜辅助全胃切除术3.4 观察指标3.3.1短期临床效果对比观察两组手术时间、术后首次下床时间、术后首次排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后住院总时间。待肛门排气、胃管拔除后开始进食，先少量进食水，后逐渐过渡到进食流质、半流质至易消化的固体饮食。出院标准为患者可正常进食，正常排便且各项抽血指标均正常。术后首次下床时间是指患者在协助（或独立）状况下步行至少5m。

【参考文献】