腹腔镜与开腹全结肠系膜切除术治疗结肠癌的临床对比研究

发布时间：2020-08-28 15:36

　　目的探讨腹腔镜与开腹全结肠系膜切除术(CME)对于治疗结肠癌的临床疗效差异,以及对于术前术后促炎-抗炎系统的影响。方法回顾性分析2012年6月至2016年6月间在苏州大学附属常熟医院(常熟市第一人民医院)普外科开展的121例腹腔镜CME与110例开腹CME手术患者资料。比较两组患者一般情况(年龄、性别分布、高血压病等慢性病分布、吸烟史、饮酒史、体重指数(Body Mass Index,BMI)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)手术分级等)、肿瘤分化程度(包括低分化/未分化、中分化和高分化)、TNM分期、肿瘤部位(包括右半结肠、左半结肠和乙状结肠)、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、肿瘤直径、术后下床时间、肛门排气时间、进食半流质时间、术后引流量、平均住院时间和住院总费用等。通过酶联免疫吸附试验检测患者术前、术后1天和术后3天三个时间点血清抗炎系统和促炎系统活性程度,促炎因子选择肿瘤坏死因子α(Tumor Necrosis Factorα,TNFα)和白介素-6(Interleukin,IL-6)。而抗炎因子选择转化生长因子β(Transform Growth Factorβ,TGFβ)和IL-4。所有数据经SPSS 22.0统计学软件综合统计分析。正态分布的计量资料以平均数±标准差表示。计量资料正态分布且方差齐者,比较采用t检验或单因素方差分析,多组间比较采用单因素方差分析。非正态分布或方差不齐者,两组间比较采用Mann-Whitney U检验分析,多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验,二元资料通过Fisher’s精确检验分析。以P小于等于0.05时有统计学意义。结果(1)腔镜组与开腹组患者一般资料比较可见,年龄分布、性别分布、高血压病等慢性病分布、吸烟史、饮酒史、BMI和ASA方面均未见明显统计学差异(P0.05)。(2)腹腔镜组与开腹组患者结肠癌肿瘤数据比较可见,肿瘤的分化程度、TNM分期分布和肿瘤部位分布均无明显统计学差异(P0.05)。(3)腹腔镜组与开腹组患者术中情况、手术效果、术后恢复情况比较可见,开腹组患者在术中出血量(183.82±79.11ml vs.127.14±69.54ml,t=4.062,P0.001)、术后下床时间(3.13±1.04天vs.2.21±1.76天,t=3.394,P0.001)、肛门排气时间(4.37±0.81天vs.3.50±1.17天,t=4.615,P0.001)、进食半流质时间(5.57±0.97天vs.4.75±1.51天,t=3.449,P0.001)以及术后引流量(298.44±121.44ml vs.192.45±89.66ml,t=5.301,P0.001)方面均明显差于腹腔镜组患者,而其他几点未见明显明显统计学差异(P0.05)。(4)腔镜组与开腹组患者社会经济效益指标的比较可见,腹腔镜组患者平均住院时间明显低于开腹组患者(9.75±4.11天vs.12.47±4.40天,t=3.410,P0.001),腹腔镜组患者住院费用也明显低于开腹组患者(45087.74±5613.12元vs.47597.55±3877.65元,t=2.777,P=0.004)。(5)腔镜组与开腹组患者术后并发症情况的比较可见,开腹组术后并发症共31例(28.2%),明显高于腹腔镜组患者术后并发症出现情况18例(14.9%)(X2=6.104,P=0.013),但是单项并发症之间均无统计学意义(P0.05)。(6)腔镜组与开腹组患浓度均较术后1天下降更为明显(腹腔镜组:132.22±55.43pg/ml vs.178.者术前术后体内抗炎系统和促炎系统评价可见,促炎因子方面,组内比较可见术后第3天时腹腔镜组患者TNFα54±39.39 pg/ml,t=5.142,P0.001)。两组患者术后1天血清IL-6浓度均较术前升高(开腹组:464.62±115.87 pg/ml vs.622.22±132.29pg/ml,t=6.787,P0.001;腹腔镜组:454.72±78.23 pg/ml vs.554.22±89.82pg/ml,t=6.340,P0.001)。而术后第3天时腹腔镜组患者TNFα浓度均较术后1天下降更为明显(腹腔镜组:554.22±89.82 pg/ml vs.500.54±55.42 pg/ml,t=3.842,P0.001)。组间比较方面,术后1天时,开腹组患者血清TNFα和IL-6均高于腹腔镜组患者,其中IL-6更为明显(TNFα:188.56±49.33 pg/ml vs.178.54±39.39pg/ml,t=1.198,P=0.119;IL-6:622.22±132.29pg/ml vs.554.22±89.82pg/ml,t=3.212,P=0.001)。术后3天时,开腹组患者血清TNFα和IL-6均明显高于腹腔镜组患者(TNFα:180.11±62.44 pg/ml vs.132.22±55.43pg/ml,t=4.330,P0.001;IL-6:600.51±101.55pg/ml vs.500.54±55.42pg/ml,t=6.502,P0.001)。抗炎因子方面,组内比较可见两组患者术后1天血清TGFβ浓度均较术前明显降低(开腹组:37.33±11.43pg/ml vs.19.25±10.13 pg/ml,t=8.937,P0.001;腹腔镜组:40.54±9.24pg/ml vs.30.52±15.54pg/ml,t=7.035,P0.001)。而术后第3天时两组患者TGFβ浓度均较术后1天均明显上升(开腹组:26.44±9.22 pg/ml vs.19.25±10.13 pg/ml,t=3.962,P0.001;腹腔镜组:45.22±14.92 pg/ml vs.30.52±15.54pg/ml,t=6.982,P0.001)。两组患者术后1天血清IL-4浓度均较术前明显降低(开腹组:65.87±10.75pg/ml vs.48.92±12.95pg/ml,t=7.603,P0.001;腹腔镜组:66.80±13.87pg/ml vs.50.65±15.76pg/ml,t=5.807,P0.001)。而术后第3天时腹腔镜组患者IL-4浓度均较术后1天明显上升(56.82±14.17pg/ml vs.50.65±15.76pg/ml,t=2.197,P=0.017),而开腹组患者IL-4浓度均较术后1天明显下降(44.11±14.64pg/ml vs.48.92±12.95pg/ml,t=1.857,P=0.036)。组间比较方面,术后1天时,开腹组患者血清TGFβ明显低于腹腔镜组患者(TGFβ:19.25±10.13pg/ml vs.30.52±15.54pg/ml,t=7.356,P0.001)。术后3天时,开腹组患者血清TGFβ和IL-4均明显低于腹腔镜组患者(TGFβ:26.44±9.22 pg/ml vs.45.22±14.92pg/ml,t=8.084,P0.001;IL-4:44.11±14.64pg/ml vs.56.82±14.17pg/ml,t=4.709,P0.001)。结论(1)腹腔镜下完成CME手术较开腹可进一步减少术中出血量和术后引流量,缩短术后下床时间、肛门排气时间和进食半流质时间,具有更好的操作性;(2)腹腔镜下完成CME手术较开腹可进一步减少平均住院时间和住院费用,具有更好的经济性;(3)腹腔镜下完成CME手术较开腹可进一步减少总体术后并发症发生率,具有更好的安全性;(4)腹腔镜下完成CME手术较开腹可进一步减少手术本身对于体内促炎系统的激活和抗炎系统的抑制。
【学位单位】：苏州大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R735.35
【部分图文】：

淋巴结清扫,左半结肠

4指肠前筋膜，显露胰头和十二指肠，完整切除结肠系膜的前后叶并清扫系膜内的淋巴结及脂肪组织。术后清扫效果见图1。腹腔镜左半结肠切除术：采用五孔法，脐孔为观察孔，左上、下腹各置5mmTrocar，右上、下腹各置5mm、12mmTrocar为主刀操作孔，术者于患者右侧，患者左侧略抬高，助手可提起乙状结肠系膜使之紧张，超声刀剪开腹主动脉表面腹膜，沿肠系膜血管投影处游离肠系膜下动脉分支血管。左半结肠系膜根部夹闭切断左结肠动脉、乙状结肠动脉，保留直肠上动脉。沿Gerota与Toldt筋膜间游离结肠系膜（见图2），并注意保护生殖血管及输尿管。左结肠旁沟剪开侧腹膜，充分游离左半结肠后，体外切除标本并手法吻合。腹腔镜乙状结肠切除术：分离乙状结肠间粘连。肠系膜下动脉右侧切开腹膜

间隙,肠系膜下动脉,左半结肠

助手可提起乙状结肠系膜使之紧张，超声刀剪开腹主动脉表面腹膜，沿肠系膜血管投影处游离肠系膜下动脉分支血管。左半结肠系膜根部夹闭切断左结肠动脉、乙状结肠动脉，保留直肠上动脉。沿Gerota与Toldt筋膜间游离结肠系膜（见图2），并注意保护生殖血管及输尿管。左结肠旁沟剪开侧腹膜，充分游离左半结肠后，体外切除标本并手法吻合。腹腔镜乙状结肠切除术：分离乙状结肠间粘连。肠系膜下动脉右侧切开腹膜，于距肠系膜下动脉根部约1.2cm放置可吸收夹，其远端放置钛夹，两夹间用超声刀离断血管，从肠系膜下动脉根部分出的乙状结肠血管同法处理。肠系膜下静脉于根部同法处理。于Toldt筋膜前游离乙状结肠、降结肠及上段直肠及系膜。保护左侧输尿管，切开左半结肠外侧腹膜，裁剪乙状结肠系膜血管，肿瘤下3cm裸化肠管。内镜下切割闭合器离断肠管。耻骨上8cm作长约3cm的纵切口

【参考文献】