基于文献评价及德菲尔法的X-综合征指南的临床验证研究

发布时间：2017-10-25 09:42

  本文关键词：基于文献评价及德菲尔法的X-综合征指南的临床验证研究

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【摘要】：目的：通过协助指南制定小组,检索与评价关于中医学治疗心脏X-综合征的文献,依据现代循证医学的方法,运用德菲尔法(Delphi)形成心脏X-综合征中医临床诊疗指南,并进行心脏X-综合征病例调查,并进行临床辩证、治疗与指南内容的比较。方法：检索有关中医辩证及治疗心脏X-综合征的文献,制定纳入及排除的标准,借鉴循证医学的方法对纳入文献进行初步评价,按GRADE证据分级转化为推荐建议。基于上述的文献评价,参考中医循证临床实践指南(中医内科)的制定方法,设计心脏X-综合征专家调查问卷,遴选专家进行调查,对问卷所列指标进行评价,并用文字提出补充修改意见和建议。遵循德菲尔法(Delphi)的原则,分析评价回收问卷,再经过指南工作组讨论,形成指南征求意见稿。最后采用回顾性临床病例研究方法,于广东省中医院进行心脏X-综合征病例调查,并进行临床辩证、治疗与指南内容的比较,填写《心脏X-综合征中医临床诊疗指南评价病例调查表》,统计方法采用描述性分析、GRI关联规则算法、Logistic回归分析。结果：通过数据库检索得到有关的文献数量878篇,除重后得到文献数量645篇,初筛文献数量得到109篇,全文浏览后符合纳入文献数量35篇,对符合纳入标准的35篇文献进行定性分析,得到可进行定量分析的文献7篇。遴选的专家100%为中西医结合或中医心血管专业临床医生,享受政府特殊津3人,高级职称70%,硕士以上学历：76%。本次专家咨询共发出了51份问卷,最后回收了50份,回收率高达98%。回收问卷均对全文29条条目进行意见评定及提出修定意见。其中,心脏X-综合征的定义同意率达96%,微血管性心绞痛的定义同意率为98%,微血管性心绞痛的描述同意率96%,本病的中医辩证分型分布同意率为86%,气滞证辩证标准同意率80%,痰浊证辩证标准同意率为88%,寒凝证辨证标准同意率为88%,血瘀证辨证标准同意率为88%,气虚证辨证标准同意率为90%,阴虚证辨证标准同意率为92%,阳虚证辨证标准84%,心血瘀阻证辨证分型同意率94%,气滞血瘀证辨证分型同意率88%,气虚血瘀证辨证分型同意率98%,气虚痰瘀证辨证分型同意率94%,气阴两虚证辨证分型同意率90%,心血瘀阻证的分型论治同意率88%,气滞血瘀证的分型论治同意率90%,气虚血瘀证的分型论治同意率68%,气虚痰瘀证的分型论治同意率86%,气阴两虚证的分型论治同意率78%,中成药及其证据等级同意率92%,针刺疗法及其证据等级同意率90%。根据专家意见,完善指南。根据指南,设计《心脏X-综合征中医临床诊疗指南评价病例调查表》,进行指南的临床验证,应用符合度方面,符合度最好的是本病的中、西医诊断方面,分别达99.00%(198例)、100.00%(200例),证候分类和治则符合率稍低,分别为95.00%(190例)、96.00%(192例),治疗方面较辨证内容符合率有所降低,方药、常用中药、中成药及其他制剂符合率分别为88.00%(176例)、86.50%(173例)、89.50%(179例),调摄预防符合率相对最低,为83.50%(167例)。关联分析算法结果显示：疗效与治则、方剂、药物组成疗效关联性大；经济性与中医诊断、证候分类、药物组成关联性较大；安全性与药物组成关联性较大。心脏X-综合征中医临床诊疗指南综合评价的多因素Logistic回归分析中,证候的准确诊断对的疗效有统计学意义,其他均无显著的统计学意义。结论：文献中,术语“心脏X综合征”、“微血管性心绞痛”和“正常冠状动脉性胸痛”可互换使用, 西医诊断要点主要是符合以下特征： (1)劳力时的心绞痛或心绞痛样胸痛； (2)冠状动脉造影正常； (3)心肌缺血证据； (4)排除非心源性胸痛。中医诊断方面,心脏-X综合征应归于“胸痹”、“心痛”的范畴,其病机为本虚标实。辩证方面,诊断标准分型主要有气滞、痰浊、寒凝、血瘀、气虚、阴虚、阳虚、痰热证,临床上常见证型主要有心血瘀阻证、气滞血瘀证、气虚痰瘀证、气阴两虚证、痰热瘀阻证、阳虚寒凝证。治疗方面,心血瘀阻证治疗原则为活血化瘀、通脉止血,方药主要选用血府逐瘀汤加减,中成药常用丹参片、复方丹参滴丸、血府逐瘀胶囊、疏血通注射液、丹红注射液；气滞血瘀证治疗原则为辛散温通,行气活血,方药选用柴胡疏肝散加减,中成药常用麝香保心丸、心血安冲剂、银丹心脑通软胶囊；气虚痰瘀证治疗原则为益气活血、豁痰开结,方药选用益气化痰活血方,中成药常用丹蒌片,气阴两虚证治疗原则为益气养阴,活血通络,方药选用二仙汤合生脉散,中成药选用益心舒胶囊。有效成分提取物方面有丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、舒血宁注射液、银杏达莫注射液、葛根素注射液、银杏叶片。针刺及其他疗法方面有：针刺内关穴、学位贴敷或穴位按压等。预防调摄方面,主要有情志、起居、饮食、活动,因地方上及个人差异关系,可根据实际情况选择。临床验证上,符合率较高的是本病的中、西医诊断和辨证分型、治疗原则,方剂、药物组成、中成药使用、其他疗法、调摄预防的符合率较前略有小幅下降；指南的综合评价上,安全性最高,其次是经济性,再次是疗效。关联分析算法结果显示：疗效与治则、方剂、药物组成疗效的关联性大；经济性与中医诊断、证候分型、药物组成的关联性较大；安全性与药物组成的关联性较大。Logistic回归结果显示：证候的正确判断对综合评价中的疗效有统计学意义。心脏X-综合征中医临床诊疗指南临床的临床符合度高、实用性强,具有良好的安全性和经济性,正确使用的话,临床疗效显著。针对评价结果,可以对本指南进行进一步修订及完善,并可借鉴中医临床疗效评价等方法拓展中医指南效果评价内容。
【关键词】：中医临床诊疗指南 心脏X-综合征 回顾性
【学位授予单位】：广州中医药大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R259
【目录】：

• 摘要3-6
• Abstract6-11
• 引言11-13
• 第一部分 研究背景13-17
• 1 临床实践指南的研究现状13-14
• 2 心脏X-综合的研究现状14-17
• 2.1 西医对心脏X-综合征研究现状14-15
• 2.2 中医对心脏-X综合征的研究现状15-17
• 第二部分 临床研究17-30
• 1. 研究目标17
• 2. 研究内容17
• 3. 研究方法17-24
• 3.1 指南制定流程17-19
• 3.2 诊断标准19
• 3.3 辨证标准19-20
• 3.4 中医辨证分型20-21
• 3.5 信息资源21-22
• 3.6 文献纳入、排除标准22
• 3.7 文献评价标准22-24
• 3.8 纳入病例标准24
• 3.9 排除病例标准24
• 4. 研究方案及实施方法24-25
• 4.1 设计方案24
• 4.2 指南符合度评价内容24
• 4.3 样本估量24-25
• 5. 数据的管理及统计分析25
• 6. 研究结果与分析25-27
• 6.1 病例资料及证候分布特征25
• 6.2 符合度结果25-26
• 6.3 关联因素分析关联分析算法结果显示26
• 6.4 Logistic回归分析26-27
• 7. 结论27
• 8. 讨论27-30
• 8.1 指南符合度情况27
• 8.2 指南综合评价27-28
• 8.3 指南辨治内容与应用效果关联分析28
• 8.4 指南综合评价Logistic回归分析28
• 8.5 设想与展望28-30
• 结语30-31
• 参考文献31-33
• 附录33-39
• 致谢39-40
• 统计学审核证明40

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本文编号：1093179