糖尿病肾脏病气虚血瘀病机及其临床特征和益气活血法作用机制研究

发布时间：2018-03-05 22:36

本文选题：AGE　切入点：病机　出处：《北京中医药大学》2016年博士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：目的：本研究围绕DKD基本病机展开相关研究。首先,回顾性地分析既往糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease,DKD)患者的中医证候资料,总结DKD常见证素的分布和演变情况,探讨DKD的基本病机。其次,遵循量表学原理和中医证候诊断量表的建立方法,确立DKD常见证候诊断条目,总结其临床表现和诊断要点,揭示其所反映的基本病机的临床特征。最后,针对DKD基本病机提出相应的治法,通过动物实验研究该治法的疗效和作用机制。通过上诉研究最终归纳出DKD基本病机并总结其临床特征,从而指导DKD临床谴方用药,提高临床疗效。方法：研究一：回顾性分析既往“十五”和“十一五”多中心临床研究纳入三期和四期DKD患者证候学资料,运用频数法分析三期、四期肾功能正常、四期肾功能代偿期、四期肾功能失代偿期各常见证素的分布情况,比较各常见证素在不同分期的变化情况。运用重复测量资料的方差分析法分析其中随访患者常见证素的演变情况,并运用单因素方差分析方法比较入组时、随访12个月、随访24个月常见证素积分的差异。研究二：基于量表学原理,参照中医证候诊断量表研制方法,通过文献研究建立DKD气虚血瘀证证候诊断量表的条目池。运用德尔菲法,遴选临床专家进行二轮专家问卷,通过专家意见的集中程度和协调程度对条目池进行筛选。建立临床患者调查表,调查100例DKD患者,通过克朗巴赫α系数和因子分析的方法筛选条目,同时评价量表的内部一致性信度和结构效度。研究三：GK大鼠23只,予高热量高脂饮食4周后,随机分为假手术组6只、模型组5只、益气活血组6只、益气组6只。其中模型组、益气活血组、益气组行单侧肾切除以建立糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy,DG)大鼠模型。假手术组和模型组予蒸馏水灌胃,益气活血组和益气组按成人10倍的用量分别予益气活血方(生黄芪、鬼箭羽)、益气方(生黄芪)灌胃,所有大鼠均灌胃8周。检测各组大鼠灌胃前、灌胃3周、6周和8周24h尿蛋白定量,血肌酐,肾脏病理形态,肾组织AGE、TGF-β的表达。结果：研究一：本研究共纳入患者544例,其中男性320例,女性224例,三期患者152例,四期患者392例。三期患者证素分布依次为气虚证(71.7%)、阴虚证(66.4%)、阳虚证(50.1%)、血瘀证(48.0%)、痰湿证(45.4%)、湿浊证(25.7%)血虚证(19.1%)。四期肾功能正常患者证素分布依次为气虚证(71.4%)、阴虚证(59.8%)、阳虚证(58.0%)、血瘀证(51.8%)、痰湿证(43.8%)、血虚证(20.5%)、湿浊证(8.0%)。四期肾功能不全代偿期患者证素分布依次为气虚证(77.9%)、阳虚证(70.8%)、血瘀证(66.2%)、痰湿证(54.9%)、阴虚证(52.8%)、湿浊证(29.7%)、血虚证(28.2%)。四期肾功能不全失代偿期患者证素分布依次为阳虚证(80.0%)、气虚证(71.8%)、血瘀证(62.4%)、阴虚证(52.9%)、痰湿证(48.2%)、血虚证(32.9%)、湿浊证(31.8%)。不同分期证素分布情况比较可见气虚证是最常见的证素,所占比例始终较高；血瘀证为邪实最常见的证素,所占比例随着病情的进展增高。阳虚证、血虚证、湿浊证所占比例亦随着病情的进展逐渐增多。阴虚证所占比例逐渐减少,痰湿证没有明显的变化。对287例随访患者证素积分重复测量资料方差分析结果示,不同随访时间点各证素积分不同,各证素不同时间点积分亦有差异。从证素积分的折线图可以看出气虚证始终高于其他证素,血瘀证与痰湿证积分差异不大,血虚证和湿浊证积分相对较低。所有随访患者3个时点各证素积分两两比较的结果示：入组时和随访12个月气虚证与阴虚证没有差异,随访24个月时,气虚证的积分高于阴虚证。入组时阳虚证积分低于气虚证、阴虚证,随访至12个月阳虚证积分高于阴虚证。整个随访过程中痰湿证和血瘀证、血虚证和湿浊证积分没有差异。三期和四期随访患者重复测量资料方差分析的结果与全组患者相似,各证素积分不同时间点有差异。三期和四期随访患者证素积分折线图中各证素分布情况与全组基本相似。三期患者阴虚证积分最高,但下降趋势最明显,气虚证与阴虚证积分没有差异。四期患者入组时气虚证积分最高,但随访至12个月时阳虚证与气虚证积分相似,24个月时,阳虚证积分最高,阴虚证下降趋势明显。三期患者随访全程气虚证和阴虚证、痰湿证和血瘀证的积分无差异。随访12个月和24个月阳虚证积分与气虚证和阴虚证无差异。四期患者入组时气虚证、阴虚证和阳虚证没有差异,随访至12个月阳虚证积分高于阴虚证。对照组患者所有证素积分的总体趋势和分布与上诉的研究结果相同。研究二：通过对常用数据库的检索共收集111篇DKD气虚血瘀证相关文献,排除其中仅提到气虚血瘀证名称,无相应症状的文献72篇,最终纳入文献39篇,共提取出DKD气虚证症状40个,血瘀证症状29个,建立量表的条目池,并制定了第一轮专家咨询表。第一轮共咨询了来自全国各地的专家20位,咨询表回收率100%。第一轮专家的权威系数最高0.80,最低0.65,平均值为0.76。专家意见的协调系数W=0.28,X2=314.03,P=0.00。计算每一条目的均值和变异系数,删去均值2且变异系数0.50的条目,并通过研究小组的商议最终删除条目25条,保留32条。根据筛选出的条目制定了第二轮专家咨询表。第二轮咨询了20位专家,咨询表回收率95%。第二轮专家的权威系数最高0.80,最低0.65,平均值为0.75。第二轮专家意见的协调系数W=0.20,X2=104.44,P=0.00。通过计算每个条目的均值和变异系数,删去均值2且变异系数0.50的条目,并通过研究小组的商议最终删除4条条目,保留23条。根据二轮专家问卷的结果筛选出23个DKD气虚血瘀证临床常见症状,对相似或不同的症状进行拆分和合并,建立了临床资料调查表。共调查了100例DKD患者,其中三期患者29人,四期患者44人,五期患者27人,男性67人,女性33人。该调查表的克朗巴赫α系数=0.70,说明内部一致性较好。去掉任何条目,整个调查表的克朗巴赫α系数变化不大,所以保留所有条目。因子分析结果示所有条目的公因子方差均0.50,提取的公因子累计贡献度64.363%,且旋转后各条目在一个公因子的载荷值较高,载荷值基本0.4,说明调查表的结构效度较好,并且保留所有条目。最终确立了DKD气虚血瘀证证候诊断量表的条目。研究三：造模1周后模型组、益气活血组和益气组大鼠蛋白尿大于30mg/L。造模9周后,模型组大鼠血肌酐明显高于假手术组,各组大鼠肾组织符合DG肾脏病理表现。各组大鼠灌胃前24h尿蛋白定量没有差异。随着时间进展,模型组和假手术组大鼠尿蛋白均逐渐增多,益气活血组和益气组尿蛋白灌胃第3周时呈现明显的下降趋势,低于模型组和假手术组,至灌胃6周后又明显的升高。益气活血组大鼠的血肌酐均值与假手术组相似,低于模型组和益气组。HE染色结果示各组大鼠肾组织病理改变以肾小球体积增大为主,局部系膜细胞和系膜基质增生,肾小管上皮细胞空泡样变性。益气活血组较其他组病理改变轻,仅肾小球肥大,轻度系膜基质增生,肾小管结构基本正常。PAS和Masson染色结果提示益气活血组和益气组肾小球基底膜和系膜基质增生较模型组和假手术组轻。免疫组化和Western Blot结果示益气活血组和益气组肾组织AGE、TGF-β的表达低于假手术组和模型组。实时荧光定量PCR结果示益气活血组AGEmRNA、TGF-β mRNA表达的相对定量低于模型组。结论：气虚血瘀是DKD的基本病机,气虚血瘀证是其临床最常见证候。通过量表研制的方法,建立DKD气虚血瘀证证候诊断量表的条目,总结了DKD气虚血瘀病机的临床特征。基于气虚血瘀病机建立的益气活血治法可以有效治疗DKD,并且可能是通过下调AGE、TGF-β的表达起作用。
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【学位授予单位】：北京中医药大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R259

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