张茂平教授学术思想及治疗糖尿病肾病经验的临床研究

发布时间：2018-03-30 14:52

本文选题：张茂平　切入点：名老中医　出处：《成都中医药大学》2016年博士论文

【摘要】：研究目的：糖尿病肾病是一道世界难题。中医药可有效改善尿蛋白排泄,延缓糖尿病肾病患者肾功能损害。本研究以张茂平教授倡导的“辛温开玄通络”理论为核心,追溯和整理张茂平老师“开玄通络,通补兼施；不离辛与温,风药尤妙”、“从‘辛’论治肾性水肿,以‘通’为用”的学术思想和相关临床经验。期冀为糖尿病肾病提供新的理论依据和治疗方案。研究方法：1.系统学习相关的先贤著作,追根溯源,全面理解张茂平老师学术思想的理论渊源。2.通过跟师门诊、口传面授、独立临床实践、每月撰写跟师心得体会、研读经典和各流派著作、集中学习等方式挖掘、总结老师独特的学术思想和丰富的临床经验。3.以临床研究的形式对老师的学术思想进行再研究,以更深理解该理论的内涵。研究内容：1.张茂平教授发掘“辛温开玄通络”理论的学术思想渊源及糖尿病肾病的研究进展总结张茂平老师“开玄通络,通补兼施；不离辛与温,风药尤妙”、“从‘辛’论治肾性水肿,以‘通’为用”的学术思想,是以《素问·脏气法时论》：“肾苦燥,急食辛以润之”为理论渊源,结合刘河间玄府理论、叶天士络病学说而形成的一种独特的学术理论。近年来许多基础和临床研究提示细胞凋亡参与了早期糖尿病肾病的发生发展,但目前对不同的细胞程序性死亡方式在糖尿病肾病发病机制中的意义并不清楚。自噬是细胞程序性死亡方式之一,也是正气亏虚下的自救方式。它通过及时转化、消除内生实邪(如痰浊、瘀血等)(阴)来产生新的供机体利用的能量物质(阳),使阴阳动态平衡,保证细胞的正常功能。但自噬与糖尿病。肾病病情发展的关系及其过程中的重要中间分子在糖尿病肾病发病机制中的作用并不清楚。中医领域对糖尿病肾病病机的认识也提出肾虚血瘀,瘀阻肾络,痰瘀互结,毒损肾络以及症瘕学说,但还未深入研究络阻与络脉上的门户玄府开合失司的相关性。2.张茂平教授“辛温开玄通络”理论学术思想及临床经验整理与研究从络脉、玄府论肾消。“络脉”是人体精、气、血、津液流通横贯于全身的细小通道,而“玄府”则是“络脉”道路上的孔穴,或门户(枢纽),为气血津液出入之门户,亦为废气、痰湿、糟粕排泄之孔穴,两者都以通为顺。络脉是通路,行使功能靠络脉上玄府开合有节。张师提出玄府是肾脏组织结构学物质基础,将肾小球毛细血管喻为肾之络脉,肾之筛孔为肾之腠理,及玄府,通行肾之气血津液之道路。玄府荣,络脉荣；玄府闭,络脉闭。消渴因热、燥伤阴,阴枯玄府失养,开合失司。消渴日久,元气内虚,血行瘀滞,湿邪、热毒及风邪等郁结肾络,堵塞玄府这个微细结构通道,肾络痹阻不通,而致消渴病肾病。辛润开玄,温阳通络疗法。“肾苦燥,急食辛以润之”是指对于肾阳虚所导致的蒸腾气化失常,水津不布之肾燥,辛味药能通达气机,行散水气之壅滞,温润温散阴寒冷凝失濡之燥。张师指出肾消脾肾亏虚为本,湿瘀为标。“脾土强则无湿,无湿则无消”,“肾阳足则无渴”。消渴日久,穷必归肾,为消渴病肾病的最终归属。针对糖尿病肾病下焦阳虚、中下焦水停、津不上承、上焦干枯,玄闭络阻的病机,指出治疗应“使道路散而不结”,“气血利而不涩”,运用辛味药和温药开玄散结,调畅气机,升阳助补,宣通气液。提出辛升肾气,通运为补,补肾为重,方予金匮肾气丸加减麻黄、干姜、细辛、半夏、桂枝、川芎等辛药,振奋人体气化功能,清除因寒湿瘀阻所致血行障碍,从而改善脏腑组织器官失去濡润之“燥”证,有一般活血药难以替代的独特之处,常能使活血化瘀效果明显增强。针对络虚通补多用人参、黄芪、附子、肉桂、桂枝等益气温阳药。治疗肾性水肿,贵在开玄而不在利,重在通络而不在泻。肾主水,肾阳足,阳化气,无水肿之患。久病及肾,肾阳虚衰,气化无权,水淫玄府,三焦壅滞。依据“络以通为用”,张师在宣上,畅中,温下通利三焦的施治中,将开通玄府、舒解络脉贯穿始终。侧重修复玄府开阖功能,疏通络脉,活血利水。常选方如麻黄连翘赤小豆汤、越婢汤合麻黄附子细辛汤、真武五苓合剂、金匮肾气丸、当归四逆合吴茱萸汤。常用药麻黄、细辛、柴胡开玄通络；附子、干姜、桂枝温阳化水,温通经脉；黄芪、山茱萸、阿胶滋补肾经,荣养络脉。参研了国家自然科学基金课题Tiwil^基因转染改变糖尿病肾病大鼠模型中的自噬状态的实验研究。在细胞自噬与中医理论的相关性、中药干预细胞自噬的作用机制等方面,从动物实验角度以验证“辛温通络”理论治疗糖尿病肾病的科学性。与此同时,笔者还进行了如何在传承张茂平教授“辛温开玄通络”理论学术思想的实践过程中有所发现和创新的研究。笔者在师承导师温阳通络开玄利水的治疗基础上提出还应重视疏肝和血,血利不为水的主张。在导师水土合德,补肾健脾扶本治疗糖尿病肾病的基础上提出贵在调肝的观点。肝主疏泄,主藏血,风动耗液,伤血,导致肺胃肝热盛,壮火蚀气,津气两伤,故糖尿病肾病的治疗中,还应兼顾调节肝脏的功能,从而延缓病程,收到更好疗效。在导师用风药治疗内脏病的基础上,把风药扩展到肢体病症,提出腰痛治络,风药显殊功这一观点,并且运用到了临床实践中予以验证。3.设计并实施了辛药开通玄府,温阳荣养通络法对糖尿病肾病早中期临床疗效评价研究。根据本研究的诊断纳入及排除标准,选60例糖尿病肾病(Ⅲ、Ⅳ期)脾肾阳虚痰瘀证的患者,按照1：1随机分组进行随机、对照试验。对照组用西医常规治疗,治疗组在西医治疗基础上加用自拟方(肾气丸加人参、黄芪、赤芍、猪苓、麻黄)。采用中医症状分级量化评分,结合血肌酐、尿素氮、24小时尿蛋白定量、尿蛋白定性、胱抑素C、C反应性蛋白等指标,进一步验证辛温开玄通络是针对肾燥阳虚玄闭络阻病机的治疗关键。结论：1.对中医肾脏本质与“玄府-肾络-肾微循环”“玄府开合失司-肾络闭阻-水液代谢障碍”一体论从开通玄府这一侧面抛砖引玉作了初步探索。2.糖尿病肾病久病伤阳,其病理产物水、瘀皆为阴邪,闭阻肾络。当以辛温开玄、温阳通络治之。3.难治性肾性水肿的治疗：“辛润开玄,通利三焦”,以“通”为用。4.实验研究显示：自噬的缺乏可能促进糖尿病肾病的发展,Tiwi12基因转染可明显提高细胞自噬的生物标志物Beclin1和LC3的蛋白。具有补气活血,祛瘀通络之功的蛭龙活血通瘀胶囊会衰减糖尿病大鼠的相关肾脏病理结构和功能。它可能是通过在ROCK1-DRP1途径维持线粒体功能起着保护肾脏的作用。5.临床研究表明,以“辛温开玄通络”为指导,对糖尿病肾病早、中期患者,早期使用活血通络益肾法,可减少尿蛋白的排出、促进水肿的消除,缓解临床症状,改善肾功能,延缓病情进展。
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【学位授予单位】：成都中医药大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R249;R259

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