张元素五脏用药规律_王新月教授治疗溃疡性结肠配伍用药规律分析

  本文关键词：用药规律，由笔耕文化传播整理发布。

刘大铭    孙慧怡   王新月 

（北京中医药大学东直门医院脾胃科，北京，100700）

摘要：文章从溃疡性结肠炎的病因病机以及配伍用药规律等角度对王新月教授治疗溃疡性结肠炎的经验进行介绍。王新月教授在配伍用药时强调:1.补益肺脾之气为君，兼顾脾肾阳虚与肝肾阴虚。2.清热化湿解毒，兼顾活血化瘀，行气导滞。3.活血止血，敛疮生肌，促进溃疡愈合。4.强调病机为寒热错杂，当清温并用，扶正祛邪兼顾。5.酸收与固涩区别运用，调整肠道功能紊乱，在临床实践中取得了较好的疗效。北京市平谷区医院中医科王新月

关键词：溃疡性性结肠炎；配伍用药规律；王新月；

溃疡性结肠炎以腹痛、腹泻、里急后重、及粘液脓血便为主要临床表现，就症状特点而言，本病归于中医“痢疾”、“滞下”、“肠澼”等范畴。王教授长期从事中医药治疗溃疡性结肠炎的临床与科研，治疗溃疡性结肠炎有丰富的经验。笔者跟随王新月教授临床学习，收益颇多。现将王新月教授对于溃疡性结肠炎病因病机的认识及配伍用药经验介绍如下，以飨同道。

王师认为溃疡性结肠炎属于中医“休息痢（慢性复发型）”“久痢（慢性持续型）”范畴，病机多虚实夹杂，可由实致虚或由虚致实，本虚标实，寒热错杂为特点，本虚可见气血阴阳不足、脾肺气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚，标实可见湿热、瘀血、积滞、寒湿。本病多因感受外邪、饮食不节或情志失调导致湿热蕴积，热毒壅滞，气机不畅，瘀血阻滞，积滞内阻客于肠道，大肠传导失司，气血凝滞，脂膜血络损伤，血败肉腐，壅滞成脓，内溃成疡，日久损伤肺脾肾，气血阴阳。治疗当扶正与祛邪兼顾，依据正邪偏盛偏衰决定扶正与祛邪孰多孰少。在配伍用药方面王师强调以下几个方面：

一、    补益肺脾之气为君，兼顾脾肾阳虚与肝肾阴虚。

脾虚为溃疡性结肠炎发病的根本。本病的发生是由于饮食、劳倦、思虑、久病等，致脾气受损，运化失司，湿邪停聚，或从热化，或从寒化，成湿热或寒湿。湿热或寒湿蕴结大肠，气血壅滞，肺与大肠相表里，病久肠病及肺，损伤肺气而见肺脾两虚证。临床上症见食欲不振、气短乏力、大便溏薄或夹有少量粘液、面色萎黄、声低懒言、肛门下坠、久痢不止、舌淡苔白，脉细弱。故首选黄芪为君药，黄芪甘温，入脾、肺经，既善于补益脾肺之气，擅升举阳气，有“补气之长”的美称，又能托毒生肌，为“疮痈圣药”，兼能生血、行血，改善局部循环，促进溃疡愈合故而为君药，益气补中时多炙用，托毒生肌时多生用，结合UC的病机特点，临床多生炙黄芪同用。脾气受损，不能运化水湿，水湿内停，而致脾虚湿盛，症见饮食不化、肠鸣甚，排气多，舌淡苔白腻，脉细缓者，当配伍炒薏苡仁、山药、扁豆、茯苓、白术、灵芝以增强健脾益气、祛湿扶正，共为臣药。寒湿内阻，失于温煦，症见腹痛、腹部畏寒、喜热敷，甚则阳气不能达于四末而见四肢畏寒，舌淡、苔白、脉沉。配伍肉豆蔻、炮姜、小茴香、桂枝等共为佐药，以健脾益气、温里散寒。气虚及阳、脾阳不振后天不能温养先天，肾阳亦亏，脾肾阳虚，症见腹痛腹胀、腹部畏寒明显、喜温喜按、腰酸肢冷、神疲乏力、舌淡，苔薄白，脉沉迟无力，当配伍仙茅、仙灵脾、补骨脂、肉豆蔻、制附子、桂枝等为佐药，以温补脾肾。仙茅补命门之火而温肾暖脾，为治疗脾肾阳虚之冷泻要药；仙灵脾补肝肾壮阳，强筋骨，能鼓动阳气；补骨脂擅补火壮阳，兼具收涩之性，为治脾肾阳虚，下元不固之要药；下利粘液脓血便日久，伤及肝肾阴血而致肝肾阴虚，症见头晕、心烦、咽干口燥、腰膝酸软、舌红少苔脉细数，配伍生地、沙参、麦冬、知母、女贞子、旱莲草等为佐药以补益肺脾、滋补脾肾。女贞子甘苦而性凉，入肝肾经，有滋养肝肾，强筋健骨，乌须明目之功；旱莲草甘酸而性寒，入肝肾经，有益肾养血，凉血止血,乌须黑发之用，二药合用有交通阴阳,顺应四时之妙，药味简而性平和，补而不滞，滋而不腻，平补肝肾。

二、    清热化湿解毒，兼顾活血化瘀，行气导滞。

湿热为形成UC的重要外来因素，往往见于UC急性发作期，湿热壅滞，客于大肠，热壅血瘀，与积滞搏结，气血凝滞，血败化腐成脓，症见腹痛、里急后重、脓血便较多，赤白相兼，甚至赤多白少，或便见血色鲜红，肛门灼热、舌红苔黄腻，脉滑数，治疗以黄连、黄柏、苦参、黄芩为主，清热化湿解毒，解肠中湿热之毒，黄连、黄芩、黄柏均具有清热燥湿、泻火解毒之功，其中黄连、黄柏以清中下二焦湿热为主，兼可用于治疗疮痈，黄芩偏于清上焦湿热，苦参清热燥湿之中尤擅除湿热蕴结下焦的泻痢，临床当根据上、中、下三焦病变部位，病情轻重，舌苔变化情况选择2-3味药，四药均有抗炎，调节炎症介质及细胞因子的作用。血瘀是局部乃至全身的重要病理变化，瘀血阻络贯穿本病发生发展的始终，发作期湿热邪毒内停，壅滞肠间，与气血搏结，郁而不解，气滞血瘀，脉络受伤，化为脓血，“离经之血，即为瘀血”。缓解期正虚为主，气虚而血运迟缓，阳虚而气血不畅，阴亏而血行郁滞，故而表现为气虚血瘀、阳虚血瘀、阴亏血瘀。长期的血液瘀滞，微循环障碍必然影响溃疡的愈合、结肠粘膜的修复，机体免疫力低下，病情反复发作，缠绵难愈，因此，瘀血是复发的重要病理机制。症见腹部刺痛、固定不移、拒按、夜间加重、下痢色黑、面色晦暗，发作期的舌象多表现为舌质红或红绛、暗红，边有瘀点、瘀斑等血热血瘀、气滞血瘀征象。缓解期舌象多表现为舌质暗淡、青紫，边有瘀斑，舌体胖大或瘦小等气虚血瘀、阴虚血瘀征象。临床上常配伍当归、芍药、炒五灵脂、生蒲黄、制乳香、制没药等为佐药以活血化瘀，改善循环，促进溃疡愈合。其中芍药可以赤白芍同时使用，赤芍苦而微寒，性散，以泻为用，具清热凉血，祛瘀止痛之力；白芍苦酸微寒，性敛，以补为功，有养血敛阴，柔肝止痛之效。赤芍养血活滞，白芍养血和营，二药配对，一散一敛，一泻一补，共奏清热凉血，养血活血，柔肝止痛之功。当归味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补为血中气药，亦血中圣药，芍药、当归相配养血兼活血，体现“行血则便脓自愈”之意。炒五灵脂气味俱厚，专走血分，功专活血行瘀，行气止痛；生蒲黄辛香行散，性凉而利，专入血分，功善凉血止血，活血消瘀，二药合用具有通利血脉、活血散瘀、止血止痛之功。湿热蕴结，瘀血阻滞，气机运行不畅，症见腹部胀满疼痛、时轻时重、部位不固定、按之无形、胀痛随嗳气、矢气、肠鸣等减轻，脉多弦等以气滞为主者，当配伍木香、枳壳、川厚朴、乌药、佛手、香橼皮、大腹皮等为佐药调理肠胃气机，改善血液循环，气行则血行，体现“调气则后重自除”。当然，临床多气药与血药相配而用，赤多多有血药，白多多用气药，行气可以活血，血中瘀滞解除，气机得以调畅。若热毒壅盛，与气血搏结于肠之脂膜，腐败化为脓血，症见脓血较多、腹痛剧烈、灼痛、里急后重明显、肛门灼热、口渴、口苦口臭、头痛、烦躁舌质红绛苔黄脉滑数，内镜下见病变区域黏膜充血明显、出血点、糜烂、溃疡、脓苔附着，当配伍连翘、蒲公英、白花蛇舌草、白头翁等为佐药以清热解毒[1]。《证治汇补·痢疾》曰：“无积不成痢”痢疾之形成与积滞在肠中而致气机阻滞，肠中有滞而不通有密切关系，积滞导致气滞血瘀，而气血不畅则加重积滞，二者互为因果。积滞不出，湿热邪毒留恋于肠道，致气血瘀滞，使肠道黏膜长期受损，病情缠绵难愈，反复发作，积滞是溃疡性结肠炎复发的重要病理基础，症见痢下不爽、腹痛拒按、大便臭秽，舌苔厚腻，甚或垢腻，每次因饮食不慎而发病者，当配伍焦槟榔、炒山楂、炒枳实、炒莱菔子等为佐药以消导积滞、预防复发[1]。

三、    活血止血，敛疮生肌，促进溃疡愈合。

溃疡性结肠炎多因湿热毒邪客于肠道，蕴结日久，气血瘀滞，化腐成疡所致，因发病部位在大肠而称为内疡。内镜下见结肠黏膜糜烂、病理形成特征性微脓肿---隐窝脓肿、溃疡形成，症见腹部疼痛、粘液脓血较多，当配伍三七粉、珍珠粉、白及粉、生蒲黄等为使药以化瘀止血、护膜生肌，内镜下见结肠黏膜充血明显、肿胀、出血点，症见腹痛灼痛、肛门灼热、口渴、舌质红绛，苔黄，脉滑数，配伍生地榆、丹皮、仙鹤草、秦皮、青黛等为使药以凉血解毒、生肌止血。[2]

四、    寒热错杂，清温并用，扶正祛邪兼顾。

本病迁延日久，常表现为寒热错杂之证。饮食、湿热、积滞等损伤脾胃，胃气壅滞，郁而化热，可见胃脘灼热，烦渴，或见反酸、嘈杂等症。而素体脾虚，脾不运化，而见腹痛绵绵，下痢稀溏时夹少量黏冻，临床表现胃热与肠寒互见；局部湿热胶着肠道，阻滞气机，见下利脓血、里急后重等大肠湿热表现，而全身表现多为形寒肢冷、腰膝酸软等虚寒之象，临床常见大肠湿热与脾肾阳虚互见，故在治疗过程中应注意寒温并用，虚实兼顾。常用的清凉药物有黄连、黄芩、黄柏、苦参、连翘、蒲公英、白花蛇舌草、白头翁等，常用的温热药物有桂枝、炮姜、补骨脂、仙茅、仙灵脾、肉豆蔻、小茴香等。

五、    酸收与固涩区别运用，调整肠道功能紊乱。

溃疡性结肠炎多见于久痢、休息痢患者，临床多反复发作，或经年不愈，以往多认为治痢有三忌，即有治痢不宜过早补涩之说。溃疡性结肠炎患者多伴有肠道功能与运动紊乱，而调整肠道功能紊乱，防止泻痢无度甚为重要，对于慢性久痢, 利下不止,大便次数较多者此时宜用收涩之品，但收涩之药有酸收与固涩之不同，若大便次数较多，泻痢频频，但有少许热象，或舌苔薄腻者，当应用酸收法，既可收敛，，又可祛邪，此法不同于固涩法，无留邪之弊，可配伍山楂、石榴皮、五倍子、五味子、乌梅等；若下利频频，甚至滑脱失禁，当应用固涩法，用于纯虚无实，可选用赤石脂、诃子肉、莲子、芡实。[2]

总之，王师在溃疡性结肠炎的配伍用药时谨守病机，祛邪治标，扶正治本，标本兼治，寒温并用，气血同调，辨清肺脾肾气血阴阳亏虚，及湿热、瘀血、积滞、热毒之邪，随症配伍加减，内镜为望诊的延伸，可根据内镜下的表现帮助辩证用药。

典型案例：金某，男，37岁。2010年4月10日就诊。主诉：粘液脓血便3年，加重15天。病史：3年来每因受凉或饮食不慎而做腹痛、腹泻及粘液脓血便，曾做肠镜检查提示“溃疡性结肠炎，左半结肠”。虽经多方治疗，疗效不显。15天前因饮食不慎症状加重，服抗生素无效，求中医治疗。现症：腹隐痛，大便日行6～8次，质如烂泥，有粘液脓血相兼，腹胀肠鸣，腹部畏寒，肛门坠胀灼热，里急后重，便出不爽，乏力困倦，面色不华。检查：形瘦面白，手足欠温，舌暗淡，苔黄腻，脉细弱。西医诊断：溃疡性结肠炎，慢性复发型，中度，活动期，左半结肠；中医诊断：痢疾（休息痢，脾虚气滞，大肠湿热）；治法：健脾益气活血，清热化湿解毒；方药：生黄芪30g；赤白芍各10g；当归6g；炒白术20g；茯苓30g；炒薏苡仁30g；黄连10g；木香6g ；苦参15g；白花蛇舌草15g ；生地榆15g ；三七面3g冲服；炮姜10g；珍珠粉0.6g 冲服；五倍子6g ；生甘草6g；7剂，水煎服日一剂；黄连10g；黄柏10g；苦参15g；五倍子9g ；白及粉3g；7剂，煎成80ml----100ml保留灌肠 日一剂；饮食调护：清淡少渣饮食，忌食肥甘厚味，辛辣之品，适当锻炼，避免过度劳累，保持心情舒畅。一周后复诊：大便日行2-4次，成形或不成形，有少量粘液，偶尔有脓血，腹痛腹胀、腹部畏寒减轻，肛门坠胀减轻，无里急后重、肛门灼热等症状，舌淡暗，苔薄黄腻，脉细。上方改生黄芪为40g；苦参10g；减生地榆；五倍子；加山药30g；炒五灵脂10g；生蒲黄10g包；继服7剂；灌肠剂同前；每日一次；一月后复诊：大便基本每日1-2次，成形便，无粘液及脓血，无腹痛及腹胀，腹部畏寒明显减轻，无肛门下坠、里急后重、肛门灼热等症状，面色转华，纳食可，舌暗红，苔薄白，脉细。继续治疗巩固疗效，维持缓解，预防复发，3个月后复查肠镜恢复正常；

【参考文献】：

[1].王新月.溃疡性结肠炎分期辨治体会[J].江苏中医药杂志，2006.27(1):10-11；Wang xinyue.Stage differential treatment of ulcerative colitis experience[J] . Jiangsu Journal of Traditional Chinese Medicine, 2006.27(1):10-11；

[2].王新月.溃疡性结肠炎中西医优势与对策[J].中国中西医结合杂志，2008.28（9）：779-780 ；Wang xinyue.Integrated Traditional and Western Medicine Advantages  and Countermeasures of ulcerative colitis.Chinese journal of integrated Traditional and Western Medicine  press[J] , 2008.28（9）：779-780

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