程晓霞名老中医的学术经验及在膜性肾病治疗中的应用

发布时间：2019-04-25 14:38

【摘要】：目的程晓霞老中医是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医肾病工作30多年,学验俱丰,形成了许多自己独特的诊治慢性肾病的学术经验。本文试图在系统总结导师治疗慢性肾脏病学术经验的基础上,较为深入地探讨导师治疗膜性肾病的经验,并通过随机对照研究方法验证导师治疗膜性肾病的经验方案。方法通过理论学习和临床跟师的方法总结导师治疗慢性肾脏病学术经验；通过师生深入交流,病案分析的方法探讨导师治疗膜性肾病的经验；采用随机对照研究方法验证导师治疗膜性肾病的经验方案。结果一、系统总结了导师的治疗慢性肾脏病的学术经验：1.重视脾虚在慢性肾病病机中的地位,临床诊治中除补肾外,必须注重健运脾胃。健脾之法,特别提出“诸虚难平,妙在轻缓”。选用药物治疗时强调两点：是“平”,即平调阴阳,平补气血。二是“轻缓”,轻乃轻剂,药量轻微,并需要进行缓慢而持久的系统治疗。2.重视风湿学说。从三个方面说明风湿之邪的致病机理：a.延伸“风胜则动”的理论,提出“肾因风过动”导致大量蛋白尿。b.外感和内伤均可导致“风湿内扰”,外感风湿之邪可伤及脾肾之气,而脾肾气虚则又可能内生风湿,并与原来外感风湿之邪同气相求,内外相召,使脾肾之气更损,恶性循环,加重病情,蛋白尿愈加增多。c.雷公藤等祛风湿药能治疗肾病,减少蛋白尿,反证满心是个很并的病程中始终有风湿之邪的存在,并且祛风湿治疗有效。3.取类比象,引入络病理论辩证肾内微癞瘕。中医的络脉与西医的毛细血管存在相似的结构基础,二者不仅在机构基础上相似,而且在生理和病理上也是类似的。通过取类比象,提示肾小球疾病与络病密不可分。久病入络的机理同样适用于肾小球疾病,尤其是血瘀证的辩证。4.善用药对,相须为用,增益疗效。结合传统与现代医学理论,组成新的药对：如“穿山龙与汉防己”可以祛风湿,而现代药理研究认为他们可以拮抗肾间质纤维化。5.后期调养,善用膏方,健脾开胃,不惟补,用药平和。程晓霞老师的膏方组方特点：①因时制宜：肾气与冬气相通应,(因时)进补尤为关键。②调补脾肾,先开脾胃：服用肾病膏方的人群,常常脾虚难运,必须先予健运脾胃的开路方,以服2周为宜。③膏方之制订,首重辨证论治,切莫喜补重贵,一律投以参、茸之类。④慢性。肾脏病只可缓图,不得骤取,少用桂、附等辛温大热之品,亦少用人参、鹿茸等峻补之药。且药物通常数十味,配伍精当而不显庞杂。二、专病专治,总结老师对膜性肾病的病机及治疗的经验。膜性肾病临床表现为水肿,蛋白尿,病理上表现为肾小球基底膜增厚。程老师提出本病的病因病机为“气虚血瘀,风湿内扰”,气虚为本,其中气虚是脾肾气虚为主,“阴成形”是病理基础；血瘀为标,而风湿是致病的始动因素,贯穿于整个病程。据此确定“健脾补肾,活血通络,祛风湿”的治则,将膜性肾病分为“气虚证”、“血瘀证、”“风湿证”三个平行的证型,拟定中药验方+雷公藤多甙片治疗膜性肾病,强调后期调摄,并将之应用于临床中,取得了很好的疗效。1.脾肾气虚是主要病机,提出“阴成形”是膜性肾病基底膜增厚的病理基础,是阳气不足以化气所致。“阳化气,阴成形”,脾气的升清,肾气的蒸腾气化均属阳动,膜性肾病患者脾肾气虚,一方面不能完成脾的化气升清,也不能完成肾的蒸腾气化,导致“阴”的物质如水、津液、血与外邪相和凝聚为成形的物质,体内属阴的物质与外邪相和凝聚为成形的物质沉积在肾小球基底膜上导致基底膜变厚。另一方面,阳气不足于抵抗“外邪”,客入机体,耗伤阳气,久之阳益虚而阴愈盛,聚水、湿、瘀血等阴性物质而成形,形成原位免疫复合物,沉积在基底膜上引起基底膜增厚。2.健脾补肾,活血通络,祛风除湿是膜性肾病的治疗原则。a.补肾健脾,以补气为主,勿忘脾阴。b.微观辩证,通络消瘸,活血化瘀祛湿通络是治疗的基本治法。需注意以下几个方面：一是首选效强力专的通络化瘀药,常用制军,落得打等；二是注意使用辛温通络药,辛能通阳,还能引诸药直达络中,使之透邪外出,如如当归、川芎等。三是适当运用虫类通络药,如地龙、水蛭等。c.祛风湿治疗贯穿始终,巧用雷公藤多甙片,善用藤类药物祛风湿。指出中小剂量的雷公藤多甙片(从10mg tid起步,最大40mg/d (20mg bid))具有疗效肯定,副作用少的优点,病人既可以获得疗效,也容易耐受药物副作用,完成全程治疗。藤蔓之属,善于攀越缠绕,裂土穿石,无处不到,质地坚韧,不但具有祛风除湿、行气活血功效,更可作为通络引经作用的使药佳品。但藤类药物各有其偏性,当仔细区分使用,例如：穿山龙祛风通络,鸡血藤补虚活血通络。程师尤喜穿山龙、鸡血藤。另需指出,祛风湿药多为辛苦燥散之品,易耗气动血伤津液,对膜性肾病久治不愈者,容易导致阴血亏耗,肝肾不足,尤当注意,除配伍补气养血之外,尚需滋补肝肾,以防顾此失彼,遗留后患。三、临床验证。将老师治疗膜性肾病的经验申报课题,将膜性肾病分为“气虚证”、“血瘀证、”“风湿证”三个平行的证型,拟定中药验方+雷公藤多甙片治疗膜性肾病,并与激素+CTX经典方案,进行临床随机对照试验研究。结果显示：雷公藤多甙片+中药组(TW+中药组)能有效减少蛋白尿,耐受性良好；与对照组相比(激素+环磷酰胺、P+CTX),实验组缓解时间出现较早,3个月时开始蛋白尿减少,大部分病人出现缓解是在用药后第6个月；而P+CTX组大部分病人缓解时间在第12个月。Tw+中药组血浆白蛋白水平自第6个月开始出现上升,12个月明显上升；P+CTX组血浆白蛋白水平第3个月开始出现上升,第6个月明显上升.TW+中药组血浆白蛋白水平上升缓慢。两组均有肝功能损害和上呼吸道感染、肺炎的病例发生,经抗感染治疗后均可继续完成临床验证。P+CTX患者有并发重症肺炎1例。但TW+中药组并发症少,副作用小,病人容易耐受,有非常好的临床疗效。
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【学位授予单位】：浙江中医药大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R249;R277.5

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