【摘要】：本文由相关联的两部分组成,第一部分为崩漏古籍文献的方药规律分析,第二部分为健脾益气法治疗脾气虚型崩漏的临床研究。一、文献研究目的：本研究通过《中华医典》系统检索古籍文献中崩漏相关的医案,借助中国中医科学院中药研究所杨洪军等开发的“中医传承辅助平台”软件进行数据挖掘,分析和总结古籍文献中崩漏的用药经验与组方规律,为临床治疗及科学研究提供一定理论依据。方法：检索近现代相关妇科著作,初步得到备选古籍检索词,再通过专家意见调查法确立古籍检索词。以《中华医典》为检索工具,通过“全文检索”功能系统检索中医古籍文献中崩漏治疗相关的内容,基于纳入标准、排除标准,筛选出崩漏治疗相关的医案,提取医案一般信息,建立崩漏古籍医案用药数据库。把纳入医案的方剂信息录入到中医传承辅助平台软件,借助该软件关联规则分析、改进的互信息法、复杂系统熵聚类及无监督的熵层次聚类等内附分析功能,对医案中的处方用药经验和组方规律进行分析与数据挖掘,同时在此基础上进行新处方的发掘。结果：1.根据专家咨询意见统计结果,推荐率超过50%的检索词有如下7个：血崩、漏下、崩漏、暴崩、经漏、崩血、崩中。经过筛选后,最终纳入崩漏相关的医案共214个,共287条处方,涉及药物共305味。进一步统计药物的应用频率及归经情况,并对其进行组方规律分析、核心组合分析及新方分析。2. 32味高频药物使用频率超过20以上,占所有药物频次的61.64%。所有药物归经排序依次为归脾、肝、肺、心、肾经。32味高频药物功效以健脾益气、补血止血类为主,药物组成则以四君子汤、四物汤为主,尚包含有清热凉血和活血化瘀药,提示崩漏的主要病机不外虚、热、瘀三端。3.本研究得到常用药对及组合29个,涉及中药9味,与高频药物基本一致,居于前5位的药物组合分别为甘草与白术、白芍与当归、甘草与当归、白术与当归、白术与黄芪。设置相关度和惩罚度后,可获得3-5味药物的核心组合32个。先行核心组合提取,再此基础上通过无监督的熵层次聚类算法,得到新方聚类潜在的组合15个。结论：古籍医案中崩漏的治疗方药最常用的药物以健脾益气、养血止血类为主,其次为清热凉血药和活血化瘀药,对应崩漏之虚、热、瘀的病机特征。中医传承辅助平台对于病种处方的录入、管理和分析都较为简便,其集成的数据挖掘技术,可客观地、多角度对处方进行分析与挖掘,借助其来发掘《中华医典》中崩漏古籍医案的用药经验与组方规律,可为现代无排卵型异常子宫出血的中医药治疗提供临床理论基础、文献依据和循证医学证据,促进临床疗效的提高,同时还能发掘潜在的新处方,这些新方为临床实践或基础研究都提供有益的线索,值得我们在临床实践中和实验基础研究中再进一步证明其疗效和研究其作用机制。二、临床研究部分目的：本研究立足名医学术思想传承,结合前期文献研究基础,以李丽芸教授治疗崩漏经验方为切入点,通过前瞻性的非随机临床对照研究验证健脾益气法治疗崩漏的疗效性及安全性,为本病中医治疗提供循证医学依据。并为同类研究提供示范。方法：本研究采用前瞻性的非随机临床对照试验研究方法,病例来源于2015年3月至2016年3月于广东省中医院妇科门诊符合诊断标准、纳入标准的病例。将66例合格的受试者分为试验组和对照组。试验组予健脾益气中药治疗,对照组予地屈孕酮片后半周期治疗。治疗时间为3个月经周期,观察的时点为治疗前和治疗结束的下一月经周期,观察疗效性指标和安全性指标。观察月经周期、经期、经量及基础体温恢复情况；并在卵泡早期(月经周期第3-5天,正在出血的患者在B超监测未见优势卵泡时抽血)监测血常规、性激素六项、T淋巴细胞亚群、血流变,填写中医证候量表。监测三大常规、肝肾功能、凝血功能等安全性指标,记录药物不良反应,以评价健脾益气中药治疗无排卵型异常子宫出血患者的临床疗效与安全性。所得数据用SPSS17.0软件包建立数据库并进行分析。结果：1.治疗前试验组和对照组在年龄、孕次、产次、月经紊乱时间、阴道出血时间、中医证候评分,以及血红蛋白、性激素六项、T淋巴细胞亚群、血流变等各指标间差异均无统计学意义(P0.05),组间基线均衡,具有可比性。2.治疗前后中医证候的比较：治疗后两组中医证候疗效的比较,差异有统计学意义(P0.05),且试验组中医证候疗效优于对照组。进一步比较中医证候积分：组间比较,试验组治疗后的中医证候总分、次要症状积分均低于对照组,差异有统计学意义(P0.05或P0.01)。组内比较,试验组和对照组治疗后的中医证候总分、主要症状积分及次要症状积分均较治疗前下降,差异有统计学意义(P0.01)。组间基于治疗前后两组中医证候积分的差值进行比较,试验组中医证候总分、次要症状积分的改善程度优于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。提示健脾益气中药在改善患者面色萎黄、神疲乏力、懒言少气、纳呆便溏等脾虚相关症状方面,疗效优于西药地屈孕酮片。3.治疗后调经疗效比较：组间比较,试验组治疗后的月经经期低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。组内比较,试验组和对照组治疗后的月经经期均较治疗前下降,差异有统计学意义(P0.01)。基于治疗前后两组月经经期的差值进行比较,试验组月经经期下降程度优于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。对于月经总体疗效的比较,试验组和对照组相比,差异无统计学意义(P0.05)。两组基础体温恢复情况组间比较,差异亦无统计学意义(P0.05)。提示健脾益气中药的调经疗效与地屈孕酮片疗效等效。4.治疗前后血红蛋白值比较：组间比较,试验组治疗后的血红蛋白高于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。组内比较,试验组和对照组治疗后血红蛋白值均较治疗前升高,差异有统计学意义(P0.01)。组间基于治疗前后两组血红蛋白值的差值进行比较,试验组疗效优于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。对于贫血的治疗效果,四格表X2检验结果显示,试验组的疗效优于对照组,差异有统计学意义(P0.05),提示健脾益气中药对血红蛋白值的升高程度及贫血的治疗效果均优于西药对照组。5.治疗前后性激素六项比较：组间比较,试验组和对照组治疗后FSH、PRG、E2和PRL相比,差异无统计学意义,但试验组的LH、T值低于对照组,差异有统计学意义(P0.05或P0.01)。组内比较,试验组治疗后的LH值较治疗前降低,差异有统计学意义(P0.05),对照组治疗后的LH值较治疗前升高,但差异无统计学意义(P0.05)；试验组治疗后的PRL值较治疗前升高,居正常参考值内,差异有统计学意义(P0.05),对照组治疗后的PRL亦较治疗前升高,亦居正常参考值内,但差异无统计学意义(P0.05)；试验组和对照组治疗后的E2均较治疗前降低,此结果在两组间均是稳定的。组间基于治疗前后性激素六项各项的差值进行比较,试验组和对照组相比,差异无统计学意义(P0.05)。提示健脾益气中药和西药均可以降低卵泡期的E2水平,减少雌激素对于子宫内膜的刺激,而促使子宫内膜向分泌期转变而治疗无排卵型异常子宫出血。6.治疗前后T淋巴细胞亚群比较：组间比较,试验组和对照组治疗后组间CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、及CD4+/CD8+相比较,差异无统计学意义(P0.05)。组内比较,试验组治疗后的CD3+T细胞、CD4+T细胞及CD4+/CD8+较治疗前升高,差异有统计学意义(P0.05或P0.01)；而对照组治疗后的CD3+T细胞、CD4+T细胞较治疗前升高,差异有统计学意义(P0.05)。组间基于治疗前后T淋巴细胞亚群各项的差值进行比较,结果显示,试验组CD4+/CD8+差值的变化优于对照组,差异有统计学意义(P0.05),即试验组对CD4+/CD8+的升高程度优于对照组的对其的升高程度。说明健脾益气中药可以改善无排卵型异常子宫出血患者脾气虚状态及免疫力低下状态。7.治疗前后血流变比较：组间比较,试验组和对照组治疗后血流变各指标组间比较,差异无统计学意义(P0.05)。组内比较,试验组和对照组治疗后的不同切变率下全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数均较治疗前降低,差异有统计学意义(P0.05或P0.01)。组间基于治疗前后血流变各项的差值进行比较,差异无统计学意义(P0.05),提示健脾益气中药可改善无排卵型异常子宫出血患者血流变而止血。结论：健脾益气中药可以有效改善无排卵型异常子宫出血患者月经失调情况,包括止血、促进排卵、调整月经周期、减少出血时间及出血量,具有与西药地屈孕酮片相当的疗效；可降低患者卵泡期血E2水平,减少单一雌激素对子宫内膜的刺激,而使子宫内膜呈现分泌期改变；可有效改善患者面色萎黄、神疲乏力、懒言少气、纳呆便溏等脾虚相关症状,改善机体的免疫功能；调节血流变,降低不同切变率下全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数,以改善血液的高粘滞状态而止血。试验组和对照组治疗前后安全性指标监测未见有临床意义的异常,两组均未发现明显的药物不良反应,提示健脾益气法治疗无排卵型异常子宫出血具有较好的临床疗效及安全性,可为临床应用提供一定的循证依据。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：广州中医药大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R271.12
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