脓毒症中医证候特征及演变规律与导师用药经验的研究

发布时间：2020-03-17 13:44

【摘要】：目的总结、分析中国中医科学院广安门医院ICU脓毒症患者中医证候特征及其动态演变规律,以期更加深入地了解脓毒症的本质,更好地指导临床诊疗;同时对脓毒症患者中医治法方药进行初步总结,为将来进一步开展前瞻性随机对照临床试验、方药作用机理研究等奠定基础,同时为脓毒症中医诊疗规范的制定提供数据支持。方法本研究拟采用回顾性观察,设计临床信息资料回顾表,在此基础上搜集、记录符合条件的脓毒症患者的一般资料、相关理化指标、评分和入组第1天、第5-7天、第12-14天、第26-28天(或出ICU时)的中医辨证信息和治疗情况等,建立临床数据库进行分析、归纳、总结。结果1.住院患者一般特征:本研究纳入的97例脓毒症患者年龄在51-99岁之间,其中以81-90岁年龄段的患者最多,患者平均年龄为79.0±8.5岁。男性患者63例,女性患者34例,男女比例为1.85:1。患者平均住院天数为23.4±8.8天。患者的感染部位主要集中在呼吸系统(95.9%)。患者主要既往基础疾病为高血压病、冠心病、糖尿病和陈旧性脑梗塞等。2.住院患者预后情况:本研究中97例脓毒症患者的28d死亡率为27.8%,住院死亡率为37.1%。男女患者在住院预后上没有明显差异,但死亡组患者的平均年龄高于存活组。两组患者在住院天数、白细胞水平、中性粒细胞比例、CRP水平、PCT水平、SOFA评分和APACHEⅡ评分上的差异均不具有显著性。3.住院患者入组第1天中医证候特征:患者入组第1天最常见的中医证素为肺闭、痰热、阴虚和气虚。死亡率前三位的证素为热毒(70.0%)、阴虚(56.8%)和阳虚(46.2%)。死亡组患者以阴虚、痰热和热毒证居多。存活组患者以肺闭和痰热证居多。与存活组相比,死亡组患者热毒与阴虚证所占比例明显较高;而存活组患者肺闭和痰浊证所占比例显著高于死亡组。4.住院患者入组第5-7天中医证候特征:患者入组第5-7天最常见的中医证素为血瘀、肺闭、痰热和气虚。死亡率前三位的证素为阳虚(74.1%)、水停(71.4%)和阴虚(53.3%)。死亡组患者以阳虚、血瘀和阴虚证居多。存活组患者以气虚、肺闭和痰热证居多。与存活组相比,死亡组患者阳虚、阴虚、血瘀和水停证所占比例明显较高;而存活组患者气虚和痰浊证所占比例显著高于死亡组。5.住院患者入组第12-14天中医证候特征:患者入组第12-14天最常见的中医证素为气虚和阴虚。死亡率前三位的证素为阳虚(66.7%)、水停(57.9%)和肺闭(57.9%)。死亡组患者以阳虚证为主。存活组患者以气虚证为主。与存活组相比,死亡组患者阳虚、血瘀、水停和肺闭证所占比例明显较高;而存活组患者气虚证所占比例显著高于死亡组。6.住院患者入组第26-28天(或出ICU时)中医证候特征:患者入组第26-28天(或出ICU时)最常见的中医证素为阴虚和气虚。死亡率前三位的证素为气虚(68.0%)、水停(64.7%)和阳虚(57.1%)。死亡组患者以气虚、阴虚和阳虚证为主。存活组患者以阴虚和痰浊证为主。与存活组相比,死亡组患者气虚、阳虚和水停证所占比例明显较高。7.中医证候演变规律:对97例脓毒症患者,气虚、阴虚、痰证和血瘀贯穿病程的始终,是脓毒症患者的基本证候;虚证证素在整个病程中呈上升趋势;实证证素中,肺闭、痰热、热毒证整体呈下降趋势,痰浊证变化不明显,血瘀证的比例在病程中呈现波动,但总体始终较多,水停证呈上升趋势。对死亡组患者,虚证证素中,阴虚证的比例存在波动,但始终较多,贯穿于整个病程,气虚和阳虚证的比例整体呈上升趋势;实证证素中,痰热和热毒证整体呈下降趋势,肺闭证呈现波动,后期也呈下降趋势,血瘀、水停和痰浊证呈上升趋势。对存活组患者,初期以实证为主,后期逐渐演变为虚实夹杂;②实证证素中,肺闭和痰热证整体呈下降趋势,痰浊、热毒和水停证变化不大,且热毒和水停证始终较少,血瘀证呈现波动;③虚证证素中,气虚证的比例先增加后减少,阳虚证略有上升,但始终较少,阴虚证的上升趋势较为明显。8.中医方药应用经验:通过无尺度复杂网络分析,得出脓毒症痰热闭肺证的核心药物为半夏、杏仁、瓜萎和生甘草;痰瘀闭肺证的核心药物为半夏、茯苓、生甘草和丹参;气阴两虚证的核心药物为麦冬、生甘草和半夏;阴阳两虚证的核心药物为升麻、当归和干姜。痰热证的代表方为清化方;痰浊证兼气虚者,代表方为六君子汤,兼血瘀者,合用丹参饮或选用旋复花汤,单纯痰浊者,代表方为三子养亲汤和涤痰汤;热毒证代表方为犀角地黄汤和四妙勇安汤;血瘀证代表方为丹参饮;水停证代表方为五苓散;湿热证代表方为新加达原散;气虚证代表方为六君子汤和补中益气汤;阴虚证代表方为生脉散,兼气虚者,多选用竹叶石膏汤,兼腑实者,多选用增液汤;阳虚证代表方为参附汤和四逆汤,兼阴虚者,多选用麻黄升麻汤。结论1.脓毒症患者以高龄者居多,感染部位主要集中在呼吸系统,大多存在慢性基础疾病,以心血管系统疾病居多。脓毒症患者死亡率高,且患者年龄与住院预后相关,死亡组患者的年龄较存活组高。2.中医证素分型对于早期识别脓毒症预后不良患者具有一定的价值,在脓毒症初期,存在热毒证和阴虚证的患者死亡率较高,且死亡组患者比存活组患者更易出现阳虚、血瘀和水停证。临床应注重对上述证素的早期识别与干预。但具体应用价值仍有待进一步的研究验证。3.脓毒症的本质为正虚邪实,其总体中医证候演变规律为,初期以痰热闭肺为主,中期以痰瘀闭肺为主,后期以气阴两虚或阴阳两虚为主,兼有痰瘀,末期以气阴两虚为主。死亡组患者的中医证候演变规律为,初期以痰热蕴毒伤阴为主,中期以阴阳两虚,痰瘀闭肺为主,后期和末期主要为阳虚血瘀水停和气阴两虚,后期以前者更多,末期以后者更多。存活组患者的中医证候演变规律为,初期以痰热、痰浊闭肺为主,中期以气虚、痰瘀闭肺为主,后期以气阴两虚夹痰为主,末期以阴虚为主兼有痰瘀。4.脓毒症痰热闭肺证的核心药物为半夏、杏仁、瓜萎和生甘草;痰瘀闭肺证的核心药物为半夏、茯苓、生甘草和丹参;气阴两虚证的核心药物为麦冬、生甘草和半夏;阴阳两虚证的核心药物为升麻、当归和干姜。5.常用方剂为,痰热:清化方;痰浊:六君子汤、旋复花汤、三子养亲汤和涤痰汤;热毒:犀角地黄汤、四妙勇安汤;血瘀:丹参饮;水停:五苓散;湿热:新加达原散;气虚:六君子汤、补中益气汤;阴虚:生脉散、竹叶石膏汤、增液汤;阳虚:参附汤、四逆汤、麻黄升麻汤。
【图文】：

分布情况,脓毒症,患者,发病情况

１．１住院患者不同年龄段发病情况逡逑以１０岁为组距将９７例脓毒症患者分为５１－６０岁，６１－７０岁，７１－８０岁，８１－９０岁，逡逑９１－１００岁共五组，，分别统计五个年龄段的发病人数，具体年龄分布情况见图１．１。逡逑５０．０逡逑４５．０逦ＢＢ逡逑４０．０逡逑２０．０逡逑？邋Ｉ邋＾逡逑。。■邋■邋■邋■邋■．逡逑５１－６０＇＾逦６１－７０＇＾逦７１－８０邋岁逦８１－９０岁逦９１－１ＣＸ）岁逡逑图１．１患者不同年龄段发病情况频率图逡逑由上图可以看出，本研究中脓毒症患者发病年龄主要集中在７１－９０岁的范围之间，逡逑占全部患者的８３．邋５％。逡逑１．邋２住院脓毒症患者感染灶分布情况逡逑对９７例脓毒症患者的感染部位进行统计，结果显示感染灶以呼吸系统最多。具体逡逑分布情况见表１．邋１。逡逑表１．１患者感染灶分布情况逡逑呼吸系统泌尿系统消化系统血液系统皮肤及软组织其他部位逡逑频次（ｎ＝９７）逦９３逦３０逦１１逦６逦２逦２逡逑百分比（％）逦９５．９逦３０．９逦１１．邋３逦６．２逦２．１逦２．邋１逡逑由上表可以看出，本研究中脓毒症患者的感染部位主要集中在呼吸系统（９５．９％），逡逑其次泌尿系统的感染也占有较大的比例（３０．９％）。此外还存在消化系统（１１．３％）和血逡逑３７逡逑

比例分布,患者,炎症,住院患者

１．邋４住院患者炎症指标情况逡逑对患者入组第１天的主要炎症指标进行统计，具体结果见表１．邋３。逡逑表１．邋３患者入组第１天主要炎症指标情况逡逑例数逦均值士标准差逦最大值邋最小值逡逑ＷＢＣｄＯＶＬ）逦９７逦１２＿９５±８．０１逦４０．７８逦３．８４逡逑ＮＥＵ邋（％）逦９７逦８５．８９邋±８．邋１１逦９７．５０逦６５．００逡逑ＣＲＰ（ｍｇ／ｌ）逦９５逦１０３．９１邋±７６．邋７７逦２２０．００逦１．６４逡逑ＰＣＴ（ｎｇ／ｍｌ）逦８７逦１０．８１邋±２２．０５逦９３．８７逦０．０５逡逑由上表可知，患者入组第１天各项主要炎症指标均高于正常。逡逑１．５住院患者各项评分情况逡逑患者入组第１天ＳＯＦＡ评分最低为３分，最高为１７分，平均７．邋９±３．邋７分；入组第１逡逑天ＡＰＡＣＨＥ邋ＩＩ评分最低为１４分，最高为４３分，平均２４．邋４土６．邋９分。逡逑
【学位授予单位】：北京中医药大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R278

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