江西省中医院：中医电子病历系统助力中医诊疗现代化

随着我国卫生信息化建设路线图的出台，越来越多的医院开始使用电子病历系统。电子病历系统涵盖医院临床各业务部门，可采集、汇总、存储、处理、传输及实现临床诊断和治疗信息。中医院的大部分患者患有慢性病，住院周期长、病程记录内容较多，因此中医院电子病历有其自身特点，不同于其他的综合性医院。为此，江西省中医院结合多年的管理和发展经验研发了一套中医电子病历系统，使用效果显著。
　　国家中医管理局公布了《中医电子病历基本规范（试行）》条例，并出台了《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行）》，为江西省中医院中医电子病历系统的开发、设计和使用提供了政策支持及相关资金的配套支持，解决了发展电子病历系统的后顾之忧。
　　中医电子病历的研发需求
　　中医院病人病程内容多、持续时间长，用纸质病历非常不便，尤其是主治医生查阅多年治疗情况较为麻烦，不利于标准的治疗和研究。为此，用信息化手段定制一套内容标准、结构合理和方便的中医电子病历系统必不可少。
　　中医电子病历系统的特色是在中医院使用，符合中医临床记录特点，满足所有医疗、护理和管理需求的计算机病历。同时，中医电子病历也是中医临床信息的采集系统，是中医临床研究工作站建立的基础，也是中医现代化研究的基础与主要工具。
　　总之，中医电子病历除具有一般电子病历的特征外，还具有其特殊的作用与地位。它不仅有西医电子病历的所有特征及意义，还包括四诊、辨病辨证、中医处方、中医诊断等具有中医特色的内容。如：中医的病案首页，不但具有西医的所有内容，还增加了中医的诊断信息。
　　江西省中医院研发的中医电子病历系统采用C/S设计模式，以提高程序的运行速度。为方便科研和不同医疗机构间的病历共享，所有病例信息均可导出XM L数据格式。目前，公钥体制广泛用于CA认证、数字签名和密钥交换等领域，PKI可解决绝大多数网络安全问题，并初步形成了一套完整的解决方案，可作为支持认证、完整性、机密性的不可否认性技术基础，提供安全可靠的网络应用，极为适合电子病历系统的身份认证鉴别系统。
　　该中医电子病历系统是HIS中的一个子系统，该系统完全渗透于HIS中。
　　技术创新带来应用突破
　　江西省中医院自主研发了中医电子病历系统，电子病历的使用在提升医院管理水平的同时，为社会各行业如司法鉴定、医疗纠纷、医疗保险等提供方便快捷的查询服务，提升了社会效应。
　　分页打印。中医医院在病人住院过程中的一些经验表明，中医院的医生会根据上级医生指导，经常录入或修改病程记录。本软件本文由收集整理提供了分页打印功能，医生只需打印被修改的该页即可。
　　分行打印。本系统提供了分行打印功能，如没有用完的纸张放入打印机再次打印，光标插入需继续打印的行，右键单击“从该行开始打印”，系统则自动接着前面的内容继续打印。
　　专用编辑器。因中医病历病程长，内容多，需输入大量内容。系统提供专用编辑器，用户可自行调整输入界面、报表格式等。
　　有一定的安全性。江西省中医院对用户授予了权限，以确保未经授权的用户不能查看或修改电子病历，从而保障了电子病历的安全性，并保护病历不遭盗取。同时，系统的跟踪日志只允许医生读取不允许修改，如该医生进行了修改，系统则自动生成日志，可查询某人某时对某病历进行了写入操作。
　　江西省中医院于2011年正式投入使用后，医生从过去手工书写、修改等繁忙工作转为电子病历系统管理，此系统带来了一系列的变化：
　　归案的电子病历清晰、规范，医疗管理更加规范。
　　质控医生阅读更加方便，不会出现此前手写病历的字迹潦草、错别字现象，实现无缺项。
　　业务学习过程中经常涉及病案讨论，江西省中医院利用多媒体教室直接调用HIS中的电子病例进行阅读，教学变得更加直观。
　　科研工作者可直接调用HIS中的电子病案进行查询、统计，使得科研工作更加便捷高效。
　　系统尚存问题
　　该系统目前还存在一些问题，主要有以下几点：
　　CA认证操作繁琐。频繁操作电子病历使USB KEY频繁插拔，对医生工作带来不便，甚至产生抵触情绪。
　　病历保存方法的统一性问题。卫生部新一轮医院等级评审工作中涉及到电子病历管理问题，并要求电子病历完成后需打印成纸张病历才能归档保存。据此，先前要求电子保存的方法与此次提出纸质保存方法缺乏一致性。
　　“电子型”与“纸张型”并用有弊端。“电子型”与“纸张型”并用的过程，给病案管理带来许多弊端。一是经管医师因病历并用不能认真核查，错字、漏签名等频繁出现。二是雷同现象普遍存在，缺乏真实性，影响病历质量。三是医务人员的计算机水平参差不齐，有的版面排列不规范，纸张消耗浪费严重，个别医生在完成病历后没有及时保存，加大了工作量。
　　USB KEY密码管理问题。USB KEY是由江西省认证中心统一管理，密码登录连续出现六次错误即失效，必须到省数字认证中心重新置换新密码后才能使用，给操作者带来了不便。
　　电子病历缺乏相关法律法规保护。目前还没有出台明确的法律对电子病历系统进行规范和保护。出现问题后，责任和义务划分不清。在医疗事故、公检法立案、交通事故等案件诉讼中，电子病历系统的数据记录会成为重要证据，医生不重视电子病历的法律作用，一旦发生各类纠纷，会使医生和医院处于被动位置。
　　有些医生的法律意识淡薄。病历在健康保险、伤残鉴定、遗产继承、疾病鉴定等民事案件以及刑事案件中起着重要的法律凭证作用，有的医生为规避责任，私自篡改，容易引起纠纷。
　　安全性、隐私性以及保密性不够。虽然每个医生都有专属的账号密码，笔耕论文，但大部分还在使用原始密码、弱口令，甚至有的实习生直接使用老师的代码与口令，致使他人随意修改病历的情况出现。
　　提出解决策略
　　针对以上问题，江西省中医院提出了一些实际的解决策略：
　　CA认证方式的改进。USB KEY频繁插拔遭到一些用户抵触，可考虑其

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