王阶:补肾法治疗高血压病365医学网

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补肾法治疗高血压病

作者：王阶[1] 熊兴江[1] 刘巍[2] 
单位：中国中医科学院广安门医院[1]
中国中医研究院广安门医院南区[2]

　  ［摘要］ 高血压是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等慢性非传染性疾病的重要危险因素，我国高血压病患病率快速增长。由于现代降压西药的不断优化与广泛运用，直接改变了高血压病的自然进程，使高血压病的中医学病机演变规律也发生相应改变。笔者认为肾虚是现今高血压病病机关键，临床采用补肾治则治法治疗高血压病具有一定疗效。
　  ［关键词］ 补肾; 高血压病; 中医药疗法
　  高血压是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等慢性非传染性疾病的重要危险因素，严重影响心、脑、肾等重要脏器的结构和功能。全球高血压病患者总数超过10 亿人，中国高血压人数达2 亿，已成为全球重大公共卫生问题。近年来，现代医学在降压治疗上取得进展，更加关注联合用药，综合干预，平稳缓和降压［1-2］。然而，现阶段我国高血压患者在治疗上的控制率仍不满意。多数患者在血压达标的同时，眩晕、头痛、失眠等症状未能得到较好改善。另外，降压西药长期服用带来的腰酸膝软，性功能障碍，体力下降等副反应问题严重困扰高血压病患者，极大影响了患者服药的依从性。笔者在20 余年的临床实践中，重读经典，通过对历代文献的系统梳理和中医基础理论的深入挖掘，以中药降压为切入点，深入探索高血压病的病因病机与证治规律，研究发现补肾降压是现代中医临床降压新策略。
1 高血压病现代病理与肾虚
　  1. 1 现代病理
　  现代医学认为高血压发病机制多与肾素-血管紧张素-醛固酮系统( RAAS) 、钠潴留、血管内皮细胞受损、应激与交感神经活性亢进等有关，其病理表现为全身小动脉玻璃样变，细小动脉管壁增厚、变硬、管腔狭窄，小动脉管壁“重构”等。针对其发病机制及病理，六大类降压药通过减慢心率，降低血容量，扩张血管等多种机制而达到降压目的。在传统医籍中，高血压病属于“眩晕”范畴。如《内经》云: “诸风掉眩，皆属于肝”，秦汉之前，“眩晕”多从风论治，强调“眩晕者，风家也，肝风病也。”因此，从肝论治高血压病( 眩晕) 已成为当前中医专家们的共识，临床多以天麻钩藤饮及镇肝熄风汤治疗。但笔者发现，高血压病初起多处于应激及交感神经兴奋致全身血管收缩状态，呈现出中医学的肝火上炎以及肝阳上亢证。由于现代临床对高血压病的早期诊断、降压西药的早期干预及不断优化，直接改变了高血压病的自然进程，及时阻断了高血压病的自然进展，从而高血压病的中医学病机演变规律也发生了很大变化，肝阳上亢证和肝火上炎证的临床出现比例较前减少，而肾虚证较前增多。因而，从肝论治高血压的临床疗效十分有限。进一步研究发现，肾虚证是现代高血压病病机关键，是中医降压面临的新难题。
　  1. 2 降压治疗与肾虚
　  临床常见部分患者服用降压西药数年后，容易出现腰酸，下肢酸沉无力等症状，这在降压药三联疗法及四联疗法患者中尤其明显。β 受体阻滞剂具有抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压作用，在中医学中属于“泻药”范畴，虽能泻心火、肝火，改善高血压病人心肝火旺状态，但容易导致肾虚证; 利尿剂可以通过利尿达到减少血容量而降压，但过度利尿则有伤阴之虞，出现口干舌燥，舌尖红，少苔，烦热，失眠，盗汗，腰膝酸软等肾阴虚证表现。
　  1. 3 降压治疗与性功能下降
　  在男性高血压患者中，性功能障碍是抗高血压治疗的明显副作用。抗高血压药物可通过对中枢或外周神经系统、血管系统和激素的作用直接及间接影响性功能，出现性欲下降、勃起功能障碍、射精障碍及男性乳腺发育等现象。根据中医学“肾主生殖”理论，笔者认为，降压药的长期使用与肾虚直接相关。研究表明，25％ 的勃起功能障碍是由于药物引起，其中降压西药是最主要的药物，而利尿剂( 如安体舒通) 和β 受体阻滞剂( 如普萘洛尔)对勃起功能障碍、性欲下降和射精障碍三方面影响明显［3］。钙离子拮抗剂类药物也可导致射精障碍和异常持续勃起。现代研究发现［3］，噻嗪类药物发生性功能障碍的机制多与其降低了血管平滑肌对儿茶酚胺类药物的反应性有关。β 受体阻断剂影响性功能与其抑制交感神经系统，减少中枢神经系统发放冲动，并抑制阴茎海绵体扩张有关。另外，该类药物具有镇静和抑制作用，可导致性欲减低。
　  1. 4 久病肾虚
　  高血压患者大多病程较长，同时多合并有冠心病、高血脂、糖尿病等多种慢性疾病，并常累及心、脑、肾等重要脏器。该病在后期多与肾虚证密切相关。笔者认为，这与久病及肾导致的病理性肾虚有关。《内经》云: “肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，“夫精者，身之本也”，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。大凡五脏精气亏虚，无力充养先天之精，则导致肾精亏耗，继之多累及肾之阴阳。正如张景岳所言“无论阴阳，凡病至极，皆所必至，总由真阴之败耳，然真阴所居，惟肾为主…余故曰: 虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，究必及肾”。此外，随着我国进入老龄化社会，成人高血压患病率已达18. 8％，老年人群高血压患病率高达49. 1％，且患病率快速增长，与年龄呈正比。老年高血压患者，由于生理性改变，五脏虚损，肾精亏虚，天癸竭，，常表现为生理性肾虚证。
　  现代研究也证实肾虚证是高血压病的重要类型。对1 508例高血压病患者流行病学调查分析发现，高血压病虚证中以肾阴阳失调为主，占36. 07％［4］。在高血压病诸多证候中，肝肾阴虚证位居诸证之首，占29. 67％［5］。在生物学基础研究方面，肾虚证与血压昼夜节律，LDL-C 升高，血液流变学，血液浓、黏、聚、凝的异常变化和微循环障碍，左室舒张功能( LVDF) 等密切相关。研究还发现，在老年男性原发性高血压患者中，肾虚证患者的性激素水平尤为低下。
2 中医学对补肾降压的认识
　  2. 1 眩晕与高血压
　  古代虽然没有高血压这一病名，但根据其症状体征，多将之归属于“头痛”、“眩晕”等范畴。现代高血压病多为本虚标实，“肝阳上亢，肝风内动”为标，“肝脾肾虚”为本，尤以“肾虚”最为重要。在古代医籍中，从补肾治则治法入手治疗“头痛”、“眩晕”经验丰富，并摸索出大量的经典名方。《灵枢眩晕》中所言: “肾主藏精，精虚则脑海空虚而头重。”此外，根据“精血同源”理论，精能生血，肾精亏虚也可以导致气血亏虚，髓海失荣。临床常予滋养肝肾，益精填髓方药，可用《景岳全书》左归丸加减，重用血肉有情之品，谨防滋腻，稍佐醒脾之剂。
　  2. 2 肝肾阴虚与高血压
　  朱丹溪指出若房欲过度，则肾气不能归元而逆奔于上。清代叶天士亦认为“眩晕”皆因“身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰竭，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。高血压病多为本虚标实，实为肝气郁结，肝火、肝风上扰，气血并走于上; 本虚为肾阴亏虚，水不涵木，肝阴不足，肝阳上亢致肝风内动。正如《石室秘录偏治法》中指出: “如人病头痛者，人以为风在头，不知非风也，亦肾水不足而邪火冲于脑，终朝头晕，似头痛而非头痛也，若止治风，则痛更甚，法当大补肾水而头痛头晕自除。”临床常见头晕目眩，耳鸣，健忘，口燥咽干，肢体麻木，腰膝酸软，头重脚轻，五心烦热，舌红少苔，脉弦细数等证。治疗宜滋补肝肾，平肝潜阳，方用六味地黄丸或左归饮加减。
　  2. 3 肾阴阳两虚与高血压
　  高血压病肾病阶段以及高血压病心脏并发症阶段常会出现阴阳两虚，或阳虚水泛证。《素问 肾阳不足，火不暖土。脾肾阳虚，温煦失职，气血生化乏源，清窍失养则眩晕。临床常见腰酸腰痛，畏寒怕冷，双下肢乏力水肿，舌淡胖、苔滑等肾阳虚证，或合并有眩晕，耳鸣，体瘦，心悸神疲，五心烦热，舌淡少津，脉弱而数等肾阴阳两虚证。治疗上，肾阳虚证可选肾气丸或右归丸，若阴阳两虚者，可选二仙汤加减。
3 补肾降压的科学内涵
　  3.1 肾虚与水钠潴留密切相关
　  现代医学认为，RAAS 不仅是一个循环内分泌系统，而且可能是一个全身分布的局部分泌系统，RAAS 是体内与血管舒缩及水盐代谢关系密切的体系之一，在人类高血压形成中起着关键的作用［6］。中医认为“肾主水”，即具有主持人体水液代谢的功能。《景岳全书肿胀》: “夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也，阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。”肾虚气化失司，无力运化水液，水湿痰饮内停致水钠潴留，形成高血压，所以，肾虚常与RAAS 系统密切相关。现代研究发现，补肾可以改善RAAS 系统从而达到降压目的。
　  3. 2 补肾方药降压作用
　  自20 世纪60 年代开始，在单味中药以及复方的降压研究上取得一定进展。首先，业已证实部分补肾中药具有一定的降压作用，如桑寄生、牛膝、杜仲、淫羊藿、地黄、五味子等。具体如桑寄生、杜仲有利尿作用;五味子有钙拮抗作用; 淫羊藿有β 受体阻滞作用等。
近年来，在经典补肾复方的研究上取得一定进展。针对肾阴虚证，在治疗上当“壮水滋阴，以救其本”。治宜滋补肝肾，平肝潜阳，方用六味地黄丸加减。现代药理研究发现生地黄、牡丹皮可扩张血管，减轻外周阻力; 茯苓、泽泻利尿减少血容量。因此本方具有较好的降压作用。临床和实验研究均表明六味地黄丸可使高血压大鼠下丘脑、脑干及纹状体的甲脑啡肽和亮脑啡肽含量明显升高，向正常范围回升，使交感神经活性降低，从而达到降血压效果［7］。笔者也发现，针对肾阴不足证高血压病患者，可在六味地黄丸基础上加天麻15 g，钩藤30 g ( 后下) ，即天麻钩藤地黄汤，临床起效迅速［8］。
　  针对肾气虚证以及肾阳虚证，治疗时多用肾气丸及右归饮加减。肾气丸温肾助阳，化气利水，可以治疗高血压见头晕头痛，畏寒肢冷，腰膝酸软，双下肢烂肿如泥，舌淡胖脉沉无力等证状。现代药理研究发现肾气丸具有改善肾功能，增加尿量，促进钠氯的排泄，产生降压作用，还可调节促肾上腺皮质激素基因表达的功能，通过调节肾上腺糖皮质激素分泌保护肾功能［9］。右归丸为肾气丸的基础上减去“三泻”，加鹿角胶、菟丝子、杜仲、枸杞子、当归而成，使药效专于温补，益火之源之功尤著，多用于治疗命门火衰，肾阳不足的疾病。此型主要针对部分高血压患者有肥胖、浮肿、尿少、舌苔厚腻等水湿内停证状而设。若眩晕，尿少身肿，腰以下为甚，按之没指等阳虚水泛证状显著者，选济生肾气丸加减，通过利尿达到减轻症状和降压目的，此法与西药利尿剂降压有异曲同工之妙。然而，对于高血压病的病因病机不可孤立看待，正所谓“圆机活法，存乎其人”。临床上尚有部分肾虚证患者持续规律服用西药降压药物后，血压仍然控制不稳，严重影响生活质量，治疗时当以“肾虚”为本，兼顾火、痰、饮、瘀之实邪，标本同治方可取效。
4 回顾与展望
　  经过多年临床实践，在病证结合、方证相应理论指导下［10］，笔者发现以补肾降压治则治法指导下的经验方“补肾降压方”治疗高血压病具有较好的疗效。为了进一步明确补肾降压方的作用靶点，阐明该方治疗高血压病的内涵，今后将围绕高血压治疗的四大目标( 稳定血压、逆转危险因素、保护靶器官损害、提高远期生存率) ，分别从整体、器官、组织、细胞、蛋白、基因等层面对本方进行系统研究，通过开展严格的随机双盲安慰剂对照试验、动物及细胞实验研究以进行全方位探索。此外，有学者谓: “古方今病不相能也”，但历史的经验告诉大家，人体对疾病的反应就是疾病表现出来的客观可见的症状体征，即方剂的运用指征，这种指征早已脱离经验层面而上升为一种规律性认识，补肾降压方是在古方的基础上加减而成，运用此方治疗高血压病不仅回答了古方能否新用的问题，更指出新用的方法。补肾降压理念必将为今后高血压病的中医药防治提供新思路。

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