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刘湘源:反复胎停需警惕免疫因素

发布时间:2016-05-26 12:00

  本文关键词:免疫因素,由笔耕文化传播整理发布。


  如果要把“送子观音”和医院联系在一起,您会首先想到谁?妇产科或男科医生?今天要说的这位“送子观音”是北京大学第三医院风湿免疫科主任刘湘源教授。

刘湘源:反复胎停需警惕免疫因素

  一个风湿免疫科医生被患者尊称“送子观音”是不是有点难以想象?可正是在刘湘源的医治下,一个又一个得了“怪病”无法生育,甚至流产5、6次不知是何病因,求医近十年无果的患者,实现成功受孕,重获享受天伦的权利。

  而“怪病”,就是免疫性胎停育。胎停育是指胚胎发育到某一阶段发生死亡而停止继续发育。“简单来说,免疫性胎停就是跟人体免疫系统有关的复发性胎停”。刘湘源介绍。

  引起复发性胎停孕的原因有很多,大体上分为子宫环境(女性身体硬件配置如生殖道异常和感染)、妇科内分泌(母体软环境)、免疫(自身某种抗体抵制胚胎发育)、基因(染色体异常)、甲状腺和遗传性血栓倾向等方面。

  要治疗胎停,应详细询问病史,完善体格检查,进行辅助检查,努力寻找病因,并对症治疗。①病史:流产月份、特点和形式等;月经史;感染史;内分泌异常病史(甲状腺功能、泌乳素、糖代谢、高雄激素血症等);个人和家族血栓史;血小板减少病史、其他自身免疫病史;吸烟、酗酒、过量咖啡因及孕期用药史;产科并发症史等。②体格检查:包括有无肥胖、多毛、溢乳、甲状腺肿大、生殖道畸形和感染等。③辅助检查:输卵管造影、宫腔镜、超声检查;夫妇双方染色体和HLA(人类白细胞抗原)筛查;性激素水平、甲状腺激素及其自身抗体,血糖及胰岛素抵抗检查;抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白-1抗体、同型半胱氨酸、蛋白S、蛋白C;血常规、凝血因子、血小板聚集度、双方血型、卵巢储备功能和男方精液检查。

  刘湘源指出,导致复发性胎停的免疫因素则主要分两种:一是自身免疫异常,二是同种免疫异常。自身免疫异常多与抗磷脂综合征相关,10-16%的复发性胎停妇女的抗磷脂抗体阳性,该抗体可与内皮细胞、血小板膜上一种或多种带负电的磷脂发生反应,引起血小板聚集,形成血栓;或与血管内皮磷脂部分结合,损伤血管内皮,使前列腺素与血栓素 A 比例失常,导致局部血管内血栓形成,胚胎血供受阻,造成不良妊娠结局。同种免疫妊娠是成功的半同种移植过程,孕妇由于自身免疫系统产生一系列适应性变化,对宫内胚胎移植物表现出不排斥。如果免疫调节和抑制细胞失衡,如滋养细胞膜HLA-G表达异常,自然杀伤细胞亚群平衡失调,Th1/Th2平衡失调,保护性抗体和(或)封闭抗体异常,巨噬细胞分泌的细胞因子异常,母体对胚胎父系抗原识别异常而产生免疫低反应性,导致母体封闭抗体或保护性抗体缺乏和免疫排斥反应。

  临床上,还发现免疫球蛋白IgE增高和嗜酸细胞增高的患者,也出现复发性胎停现象。谈到这一点时刘湘源解释,虽然没有直接证据表明过敏体质会引起胎停,但过敏体质者常存在免疫功能紊乱,这也可能使原本受到母体“特殊照顾”的胚胎开始被母体排斥。

  这种排斥发生于孕早期可出现反复自然流产,孕晚期则可出现妊娠高血压、胎儿宫内生长受限,甚至胎死宫内。

  换句话说,胚胎不被母体免疫系统排斥,其实是一种违反免疫学规律的免疫学自然现象,这也反映出母-胎免疫调节机制的复杂性及独特性。在孕期,需注意这种特别免疫的偏离现象,并加以确切调控,才能保障十月怀胎的顺利。

  针对这些原因,刘湘源指出:“要发现免疫性胎停,首先要全面化验,几乎所有的免疫学指标都要查。”包括:抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白-1抗体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗甲状腺抗体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、人类白细胞抗原(HLA)基因检查,封闭抗体等等。

  “不明原因的复发性胎停要查HLA基因,并且男女双方都要查。因为夫妻间的HLA相似性大(共同抗原相似性大)可能是反复自然流产的原因之一。”刘湘源强调,“如果出现NK细胞比例增高或活性异常、封闭抗体阴性或夫妻双方HLA相同位点超过3个以上,而其他检查均正常,可行主动免疫,将健康丈夫的淋巴细胞注射到妻子皮下,3-4周注射一次,,四次为一个疗程,治疗前避孕,注射一个疗程后,复查封闭抗体水平,并在医生指导下怀孕,孕后可再巩固一个疗程。”

  在治疗方面,免疫性胎停主要采用激素和免疫抑制剂治疗。刘湘源指出,胎停患者的用药很有讲究,不同条件的患者治疗方法和所用药物都不相同。“无胎芽和胎心的反复孕早期胎停患者,应加强孕后1-2周的治疗。特别是子宫内膜较薄(低于8毫米),且雌激素水平低下的患者更应该给予针对性的治疗。”刘湘源特别强调。

  对于抗磷脂综合征患者:①既往有血栓史,计划妊娠前口服华法林,妊娠后改为小剂量阿司匹林,同时用治疗剂量的低分子肝素(如达肝素钠 100U/kg,每12小时1次) 皮下注射。②若既往无血栓史,从计划妊娠开始单用小剂量阿司匹林和低分子肝素(预防剂量)。除抗凝治疗外,激素、羟氯喹及免疫球蛋白亦有用于抗磷脂综合征合并妊娠患者的治疗。应避免使用可能导致高凝的药物如避孕药。

  “现在,我的门诊50%以上患者都是胎停。大部分胎停患者通过免疫干预及治疗,最后都能成功受孕及妊娠。”刘湘源说。

  但他也指出,虽然因免疫性因素引起的胎停患者越来越多,但别说普通老百姓,就连很多医生都难以发现和重视这个问题。“可以说,免疫性胎停是一门新兴学科,需要大家给予更多的关注。”针对免疫性胎停患者及接诊医生,刘湘源也给出了自己的建议:

  初次就诊的复发性胎停、流产和死胎患者,一定要全面化验检查,尽可能找到原因;

  孕后阴道出血一定要及时就医、妥善处理,不要恐慌以免引起流产;

  越是孕晚期出现的胎停或胎死宫内,越需要考虑抗磷脂综合征和凝血功能异常,大月份的胎停和流产一定得重视,多数是有大问题的;

  越是孕早期出现的胎停,越考虑免疫异常、子宫内环境、染色体和基因问题;

  越是孕晚期,需要抗凝药物的剂量越大;

  有注射低分子肝素指征的患者,使用时间越早,怀孕成功可能性越大。

  专家介绍:

  刘湘源:医学博士,主任医师,教授,博士生导师。对常见风湿性疾病如类风湿关节炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮(含狼疮肾炎)、皮肌炎或多肌炎、痛风、硬皮病、干燥综合症、强直性脊柱炎、白塞病和系统性血管炎(含紫癜性肾炎)等的诊断和治疗有丰富的临床经验。现为中华风湿病学会中青年委员会副主任委员。

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