A公司短期健康保险理赔实务风险管理研究

发布时间：2021-04-28 00:05

　　随着科学技术的进步和时代的发展,我国医疗方面也在不断的进行变革,医疗体制也在不断的进行完善,健康商业保险也迎来了新一轮挑战和机遇。保险种类越来越多,保险机构如雨后春笋搬增加,竞争十分激烈。但在健康保险中存在这样的现象,即是过分注重展业,却轻视理赔的情况,保险公司内控管理不甚规范,盲目去追求市场的占比、份额以及保费的增长,不顾公司整体经营效益,通常会允许非健康体以健康体购买保险,以提高非健康客户的核保通过率。而非健康体客户出险几率过高使医疗费用每年都在增长,导致保险公司健康险赔付金额始终处于高位,且无明显下降趋势,相对业绩明显滞后的理赔风险管控水平,已成为各家保险公司,尤其寿险公司共同面临的短板及难点。保险公司目前的健康险理赔实务风险管理手段多以控制短期健康险赔付率为主,设定健康值范围并将其设为理赔工作KPI考核指标,作为理赔人员的年度工作考核依据之一,与其绩效、考核、薪资、晋升挂钩。在理赔实务工作中,短期健康险赔付率更多反映的是理赔实际支出与预计赔款支出是否相符,如该数据异常则提示健康险实际赔付情况与预期存在差异,风险损失程度超出预期,并不能准确提示风险的具体内容、具体环节及产生的原因... 

【文章来源】：山东大学山东省 211工程院校 985工程院校 教育部直属院校

【文章页数】：54 页

【学位级别】：硕士

【文章目录】：
摘要
Abstract
第一章 绪论
    1.1 研究背景
    1.2 研究意义
    1.3 研究内容
    1.4 研究方法
    1.5 研究目标
第二章 国内外文献综述
    2.1 国外研究现状
    2.2 国内研究现状
    2.3 研究述评
第三章 我国短期健康保险及理赔现状
    3.1 相关的概念
        3.1.1 健康保险的定义
        3.1.2 健康保险的分类
    3.2 健康保险发展状况及问题
        3.2.1 健康保险发展状况
        3.2.2 健康保险存在的问题
    3.3 理赔现状及问题
第四章 健康保险理赔实务风险分析
    4.1 风险识别
    4.2 风险估测
    4.3 风险评价
        4.3.1 定性风险分析
        4.3.2 定量风险分析
    4.4 风险管理技术及效果评价
第五章 A公司短期健康险理赔实务风险管理现状
    5.1 A市健康保险现状
        5.1.1 保费收入分析
        5.1.2 A保险公司分析
    5.2 A公司短期健康保险理赔现状
        5.2.1 A公司短期健康保险赔付率状况
        5.2.2 A公司短期健康险各主要险种赔付率状况
        5.2.3 A公司短期健康险理赔实务风险管理手段
        5.2.4 A公司短期健康险主要分支机构赔付率状况
第六章 A公司短期健康险理赔实务风险管理分析
    6.1 风险识别
        6.1.1 组织机构设置导致风险
        6.1.2 理赔流程产生的风险
        6.1.3 理赔风险管理人才不足
        6.1.4 理赔调查业务量大难以保证质量
        6.1.5 宏观环境对理赔的风险产生的影响
    6.2 风险估测与评价
    6.3 风险管理技术与效果评价
第七章 A公司短期健康险理赔实务风险管理的对策
    7.1 理赔实务风险简易识别步骤模型的运用
    7.2 其它管控措施
        7.2.1 推行医保合作
        7.2.2 借鉴国外商业保险模型
        7.2.3 创新理赔流程模型
        7.2.4 新兴健康管理模型
        7.2.5 完善内部理赔风险管理机制
        7.2.6 培养风险管理企业文化
参考文献
致谢
附件



本文编号：3164403