N社区家庭医生网格化管理探索

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· 社区卫生工作研究 ·

社区家庭医生网格化管理探索
沈玉槐，王 越，张智慧，李碧珊，温 江，丁凡茹
【摘要】 目前是深化医药卫生体制改革的关键时期，长春 市 加 强 社区 卫 生 服 务 工 作， 延伸 服 务 可及性， 积极 推

行家庭责任医生团队服务，与此同时，完善社区家庭

医生 岗 位 培 训 工 作， 提升 基 层 医 疗 卫 生 服 务 机 构 服 务 能 力。 长 春 市城区结合行政网格划分，率先实行了社区家庭医生网 格 化 管 理， 并 得 到 了 初 步 成 效。 本文 结 合 社区 家 庭 医 生 网 格 化 管理和社区家庭医生岗位培训的实践经验，探讨了社区家 庭 医 生 服 务 的最 佳 方法 和有效 途 径。 科 学 开 展 社区 家 庭 医 生 网格化管理和社区家庭医生岗位培训工作，可快速实现社区 卫 生 服 务 区 域 无 缝衔 接， 增 强 社区 医 护 人 员 的 综 合 素 质 与 服务技能，提升居民健康水平。 【关键词】 社区卫生服务; 家庭医生; 网格化管理 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007 － 9572 （ 2012 ） 11 － 3912 － 02 SHEN Yu － huai， WANG Yue， ZHANG Zhi － hui， 【中图分类号】 R 197. 6

Exploration of Grid Management of Family Doctor in Community et al． Health Bureau of Changchun City，Changchun 130000 ，China 【Abstract】

In the critical period of deepening the medical and health system's reform，Changchun has strengthened and

extended the community health services，and practiced the family doctor team services actively. At the same time， post training for general practitioner has been perfected and primary health care organization's service has been improved. The urban district of Changchun has taken the lead in practicing the family doctor grid management according to its administrative grid，from which initial benefits are achieved. Basing on the practical experiences of family doctor grid management and general practitioner post training ，the essay explores the best methods as well as some effective solutions of family doctor services. Through the scientific development of the general practitioner post training and family doctor grid management， community health services will connect smoothly，and the overall quality and service skills of community health care professionals will be enhanced， and residents' health level will also be improved. 【Key words】 Community health services； Family doctor； Grid management 1. 1 优化资源，建立健全社区卫生服务网格 以市中心医院

十二五期间，医药体制改革是重中之重； 大力发展社区卫 生服务，提高社区卫生服务质量，是医药改革工作中的重点。 长春市实现了社区卫生服务全覆盖，现在全市范围内开展社区 家庭医生服务，并率先在城区范围内开展社区家庭医生网格化 管理，进一步完善社区家庭医生岗位培训工作，现对社区家庭 医生网格化管理的主要做法、 社区家庭医生网格化的工作成 效、全科医学的培训方法及社区家庭医生网格化工作的方向进 行分析，以探索更好的方法来提升基层医疗卫生服务机构的服 务能力，促进居民健康。 1 社区家庭医生网格化管理的主要做法

和区医院为社区医疗服务两级指导中心，以市区两级疾控中 心、妇幼保健、健康教育和卫生监督机构为专业技术依托，以 各社区卫生服务中心为网底，实现了全市预防保健、 健康教 育、妇幼保健和基本医疗全覆盖的网格化社区卫生服务体系。 1. 2 合理设置，组建与网格对应的服务团队 以政府民政网 格为基础，社区卫生服务中心为组成部分，合理组建社区责任 医生团队。团队一般由参加社区家庭医生岗位培训的临床医 生、护士及防保医生等医务人员各 1 名组成。每一团队负责管 理、服务相应的社区卫生服务网格，使所有网格均接受管理和 服务。按照划分的网格，定岗定人定责，把人员及工作职能下 沉到网格中，达到工作力量下沉、工作重心下移，实现了卫生 服务管理的精细化、前置化。 1. 3 整合力量，完成三个转变 通过网格化管理，组团式服 务，实现了卫生服务从专科型人才向全科型人才的转变、从个 体向团队的转变、社区卫生管理和服务方式从满足居民基本服 务需求向 “点面结合个性化服务” 的转变。 1. 4 信息共享，收集整理社区居民健康信息 社区卫生服务 中心按辖区住房逐户进行新一轮健康调查摸底，收集居民健康

doi： 10. 3969 / j. issn. 1007 － 9572. 2012. 11. 115 作者单位： 130000 吉林省长春市卫生局 （ 沈玉槐） ； 长春市朝阳 区卫生局 （ 王越） ； 长春市朝阳区社区卫生服务管理办公室 （ 张智慧， 李碧珊） ； 长春市南关区卫生局 （ 温江） ； 长春市宽城区新发社区卫生 服务中心 （ 丁凡茹） 通讯作者： 沈玉槐，130000 吉林省长春市卫生局； E － mail： shenyuhuai1956@ 163. com

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信息，实施健康管理，完善健康档案。并录入全市统一的健康 管理系统内。充分利用信息管理系统，进一步掌握社区人群的 卫生状况、健康需求和社区资源能力，认真开展社区诊断，制 订社区工作计划，不断提高社区管理能力。 1. 5 岗位培训，提升社区卫生服务中心技术人员综合素质 社区家庭医生岗位培训需要树立全新的培训教育理念，制定适 合社区卫生服务中心技术人员特点的科学、 实用的教学内容、 教学方法和教学实践活动体系
［1 ］

学白求恩第一医院、长春医学高等专科学校共同完成对社区家 庭医生的培训任务； 各区医院均建立护理社区实践基地，成为 吉林大学护理学院社区护理学实践教学基地。通过与高等院校 的合作，科研工作有了强大的技术支持与保障，教学水平得到 有效提升。 3. 2 3. 2. 1 加强师资队伍培训，保证带教水平 严格选拔带教教师，市、 区卫生局首先在市、 区级医

至关重要。 只有按培训对象

院组建 了 具 备 带 教 资 格 的 师 资 队 伍，本 科 学 历 以 上 人 员 占 96% ，全部中级以上职称、拥有多年工作经验，具有良好的语 言表达能力，态度严谨、勇于钻研，总体师资力量较为雄厚。 3. 2. 2 强化师资培训，吉林大学白求恩第一医院、 长春医学 高等专科学校对带教教师进行了集中培训，培训内容为医学教 育的基本原理与方法、教学方法、临床教学计划制定等。所有 带教教师全部参加长春市社区家庭医生 （ 护士） 岗位培训， 并取得合格证书。多次选派带教教师参加国家、省、市举办的 全科医学师资培训班，还聘请吉林大学李春昌教授亲自示范教 学及书写教案，提高了带教教师的整体水平。 3. 3 科学制定培训时间和培训课程 为了 更好 地 完成培训工 作，首 先 根 据 卫 生 部 下 发 的 3. 3. 1

的实际需要设计培训内容和形式，合理确定培训时间和环节， 才能加快发展社区家庭医生岗位培训工作，全面提升社区卫生 服务中心技术人员综合素质与执业能力，促进社区居民健康。 1. 6 提高内涵，完成公共卫生服务项目任务 深化基本公共 卫生服务内涵，重点开展慢性疾病的监测和随访管理、健康教 育及流动人口管理等工作，加强卫生安全保障工作，完善突发 公共卫生事件应急处置机制。 长春市进一步完善 60 岁及以上 老年人体检工作方案，加强体检组织和管理，提高体检质量和 服务水平，努力提高基本医疗质量，落实基本医疗便民利民措 施，确保社区群众满意。 1. 7 强化考核，完善网格化管理的工作机制 强化社区责任 医生队伍工作责任，将网格化管理工作列入社区卫生服务绩效 考核内容，与公共卫生经费补助挂钩。建立了市卫生局对区卫 生局、区卫生局对社区卫生服务机构、社区卫生服务机构对医 务人员团队、团队对个人的绩效考核机制，完善了社区卫生服 务网格化管理工作机制。 2 2. 1 社区家庭医生网格化的工作成效 提升了社区卫生服务工作质量 实行社区卫生服务网格

《关于印发社区卫生技术人员岗位培训大纲的通知 》 （ 卫办科 2007］ 48 号） ［2］ 的要求，制定了教学方案、培训计划和 教发 ［ 培训流程表，严格按照授课日程和教学进度表进行培训。在教 学上采取了市级集中理论教学和区级实践培训两种形式，全部 培训 120 学时，理论课不少于 30 学时，实践培训 90 学时。 3. 3. 2 合理安排培训内容，，因学员已完成全科医学理论及临 床实践培训，故社区家庭医生培训在内容安排上更应符合社区 工作实际需求，使学员真正掌握社区实践技能。虽然学员们对 生物 － 心理 － 社会医学模式都有一定的了解，但如何把其应用 到临床实践中，却心中无数
［3 ］

化管理，每个网格的基本情况和居民健康状况直接反映到网格 档案，责任医生更加熟悉责任区域的基本情况，更好地掌握了 网格内居民的健康状况，社区卫生服务质量得到提升。 2. 2 强化了社区家庭医生工作责任 通过明确网格责任，社 区家庭医生进一步增强了责任心，自觉努力完成指标任务，主 动寻求签约的人数明显提升，社区家庭医生主动入户工作的次 ，有效 数明显增多，工作效率明显提高； 通过 “组团式服务 ” 整合网格内的服务力量，服务的针对性和效率、 效益极大提 高。同时我们建立了家庭医生团队绩效考核机制，从而加强了 团队成员的工作责任性，推进了社区卫生服务各项工作。 2. 3 提高了社区卫生服务在百姓心中的地位 社区责任医生 为社区居民提供防治一体的社区卫生服务，群众认知度不断提 高，医患关系理加和谐。通过参与政府网格事务，与社区干部 的关系进一步密切，基层医务人员的社会地位不断提升。 3 3. 1 3. 1. 1 全科医学培训方法 完善社区家庭医生岗位培训基础建设 根据吉林省卫生厅关于 《吉林省社区卫生人员岗位培

。 基层医疗既要遵循临床医疗

的基本规律，又要引入诸多的社区卫生服务元素，学员在明确 概念后，才能全面掌握基层医疗中的基本程序，如社区流行病 学调查、社区主要健康问题筛检、社区特殊人群保健、慢性疾 病的社区管理、 残疾患者的社区康复等
［4 ］

。 从而全面提高社

区家庭医生及护士的综合素质。每个学员都有带教教师，以便 学员能够把所学的理论知识与实践相联系，对不懂的知识点及 时发现、及时解决。 3. 3. 3 改革教学方法，强化技能训练。为了使教学更加生动、 准确，使学员更深刻理解社区家庭医生角色，采用多种教学方 法，理论课与实践相结合、 大课与小课相结合、 典型案例分 析、学员与教师互动、模拟社区工作等，灵活教学，增强学员 学习积极性，强化基本技能训练，利用心肺复苏术模拟人和气 管插管模拟装置，首先让学员观看多媒体教学录像，再由教师 亲自示范心肺复苏术、电击除颤和气管插管技能操作，使学员 了解生理解剖结构后亲自操作，准确掌握急诊急救技能。护理 教学也是由教师亲自示范呼吸机、洗胃机等难度较大的护理操 作技能。针对社区家庭医生及护士，开展以培养家庭医生综合 服务能力为目标的培训，使其掌握全科医疗工作方式，全面提 高对社区常见病、多发病的诊断、鉴别诊断、转诊、预防保健 （ 下转 3916 页）

训计划的通知 》 精神，完成家庭医生社区实践培训基地标准 化建设，组建了家庭医生教育培训教学领导小组，明确了各级 人员职责，建立并健全了各项工作制度，确定带教教师，还建 》 《带教教师管理制度》 及 《教学质 立了 《教学管理奖惩制度 ，使培训工作不断完善。 量评估体系》 3. 1. 2 加强与高等院校合作，提高科研与教学水平。 吉林大

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目前，临床上常用 Hadlock 公式综合 双顶径、头围、腹围、股骨长来预测胎儿 体质量。 文献报 道 Hadlock （ 3 ） 公 式 无 论是平均绝对误差还是平均绝对百分比误 差都 是 最 小 的，为 公 认 的 参 照 公 式
［1 ］

－ 89. 2 Harrist RB， Sharman RS， et al. EsHadlock FP， timation of fetal weight with the use of head， body， and femur measurements － A prospective study ［ J］ . Am J Obstet Gynecol，1985 ， 151 （ 3 ） ： 333 － 337. 3 Mongelli M，Benzie R. Ultrasound diagnosis of fetal macrosomia： a comparison of weight prediction models using computer imulation ［J］ ． Ultrasound Obstet Gynecol， 2005 ， 26 （ 5 ） ： 500 － 503. 4 Vimercati A， Ceci O， et al. EstimaScioscia M， tion of birth weight by two － dimensional ultrasonography. A critical appraisal of its accuracy ［J］ . Obstet Gynecol，2008 ，111 （ 1 ） ： 57 － 65. 5 Lindell G， Marsál K. Sonographic fetal weight estimation in prolonged pregnancy： comparative study of two － and three － dimensional methods ［J］ . Ultrasound Obstet Gynecol， 9 8 7 6

2009 ，33 （ 3 ） ： 295 － 300. 李胜利，文华轩 . 中孕期胎儿系统超声检 查切面及临床意义 ［J / CD］ . 中华医学超 声 杂 志： 电 子 版， 2010 ， 7 （ 3 ） ： 366 － 381. 李胜利，文华轩 . 中孕期胎儿系统超声检 查切面及临床意义 （ 续） ［J / CD］ . 中华 医学 超 声 杂 志： 电 子 版， 2010 ， 7 （ 3 ） ： 617 － 643. 李胜利 . 胎儿畸形产前超声诊断学 ［M］ . 北京： 人民军医出版社，2004 ： 323 － 372. Wilsgaard T， Rasmussen S， et al. Johnsen SL， Longitudinal reference charts for growth of the fetal head， abdomen and femur ［J］ . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2006 ， 127 （ 2 ） ： 172 － 185.

。

因此，本研究均 用 Hadlock （ 3 ） 公 式 计 算超声 EFW 值。 结果显示，孕妇膀胱未 充盈时超声 EFW 与实际 BW 间有显著差 异，而孕妇膀胱充盈后超声 EFW 与实际 BW 间 无 显 著 差 异，即 孕 妇 膀 胱 充 盈 后 EFW 更接近于实际 BW。 综上所述，孕 36 周后孕妇膀胱充盈 后超声 EFW 更接近实际 BW。 但尚需多 中心、多样本或不同 胎 位 （ 如 头 先 露 与 臀先露等） 间对比研究来进一步探讨 其 临床应用价值。 参考文献
1 Dudley NJ. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight ［J］． Ultrasound Obstet Gynecol， 2005 ， 25 （ 1 ） ： 80

（ 收稿日期： 2012 － 01 － 13 ； 修回日期： 2012 － 09 － 24 ） （ 本文编辑： 刘莉）

（ 上接 3913 页） 和健康教育技能，达到社区家庭医生骨干基本要求，成为优秀 的社区家庭医生服务人才。 3. 4 加强对学员的管理与培训考核 长春市建立了 《学员管 》 、《学员考勤制度》 ，每批学员按照社区实践轮转表进 理制度 行科室轮转，每名学员都设有考勤表，每天在指定科室签到。 》 、《全科医学实践手册 》 ，详细记录 还建立了 《学员考核制度 学员的理论考核成绩、 实践考核成绩和出勤表现，培训结束 时，把这 3 项的总成绩作为社区实践培训成绩，反馈给卫生局 和学员所在单位，同时，强化学员上岗或返岗后业务水平追 踪。 4 4. 1 社区家庭医生网格化工作的方向 融入政府网格管理事务 充分利用社区家庭医生文化素

当前卫生工作，着眼于人民群众最关心、最直接、最现实的健 康问题，不断丰富服务内涵，提高服务效果，同时加强流动人 口管理与服务，积极推进基本公共卫生服务逐步均等化。 4. 4 进一步提高信息化管理程度 加快信息管理系统建设， 充分运用信息管理系统，及时收集群众诊疗信息及县级医院公 务员、企业职工体检等信息，提高居民健康信息利用程度。 4. 5 健全考核激励机制 卫生局将开展网格化管理工作列入 全市医疗卫生机构年度目标管理考核，同时将配合完成社区公 共事务列入网格化管理考核的重要内容。社区卫生服务机构层 层分解落实工作责任，加强工作的督促检查，完善绩效考核制 度，强化网格团队的工作责任，形成持之以恒的工作机制。 参考文献
1 孔江联，郭华，李声华 . 全科医学教学方法的研究与实践 ［J］． 中 国全科医学，2011 ，14 （ 2 ） ： 353. 2 卫生部办公厅 . 关于印发社区卫生技术人员岗位培训大纲的通知 （ 卫办科教发 ［ 2007］ 48 号） ［ Z］ . 2007. 3 赵洁，单炯 . 上海全科医师规范化培训社区实习基地教学开展现 2008 ，11 （ 2 ） ： 203 － 205. 状分析 ［J］． 中国全科医学， 4 谢庆文，施榕 . 高等医学院校全科医学教育模式探讨 ［J］． 医学 与哲学，2006 ，8 （ 27 ） ： 75 － 76. 5 景汇泉，李君，孟群 . 全科医师岗位培训教学方法的现状分析和 J］ ． 中国全科医学，2010 ， 13 （ 4 ） ： 1036. 思考 ［

养相对较高、具有专业知识与技能、熟悉社区居民、较受居民 欢迎和信任等优势，积极主动融入政府 “网格化管理、 组团 式服务” 工作，加强与乡镇、 社区 （ 村） 的联系、 沟通和协 调，认真完成社区网格的阶段性工作任务。 4. 2 加强网格责任医生队伍建设 加强对责任医生的社区卫 生服务业务水平和沟通能力的培训，努力打造一支能掌握基层 工作方式、熟悉相关法律法规、 综合素质过硬的医务人员团 队。充分利用县、区级医院对口支援社区卫生服务平台，有计 划地开展全科医学培训，建立和完善社区卫生服务业务指导员 制度 4. 3
［5 ］

（ 收稿日期： 2012 － 09 － 10 ； 修回日期： 2012 － 10 － 22 ） （ 本文编辑： 陈素芳）

。 坚持因地制宜，紧密结合

丰富社区卫生服务工作内涵



  本文关键词：社区家庭医生网格化管理探索，由笔耕文化传播整理发布。