社区慢性病患者健康管理路径选择的探索研究

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社区慢性病患者健康管理路径选择的探索研究

发布日期： 2014-05-19 发布：  

  2013年1期目录       本期共收录文章20篇

　　【摘要】目的 在城市社区探索有效的慢性病患者健康管理模式，为其他社区卫生服务机构在慢性病患者健康管理方面提供参考。方法 对单人管理、专科团队管理和全科医师首诊负责制管理三种慢性病患者管理模式进行现场研究，从慢性病患者筛查数量、管理数量、管理效果等方面对三种慢性病社区管理模式进行比较分析。结果全科医师首诊负责制管理模式与单人管理模式、专科团队管理模式相比，高血压患者筛查数量分别增长1141.51%和197.74%，糖尿病患者筛查数量分别增长658.82%和98.46%；高血压患者管理数量分别增长971.19%和162.24%，糖尿病患者管理数量分别增长752.63%和145.45%；慢性病患者规范治疗率、控制满意率及档案资料完整率均较高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论全科医师首诊负责制管理模式在慢性病患者健康管理方面效果显著，适合在流动人口多的城市社区中推广。
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　　【关键词】社区；慢性病；健康管理；路径
　　【中图分类号】R197
　　【文献标识码】A
　　慢性病是目前严重危害社区居民健康的一种主要卫生问题，社区卫生服务机构作为慢性病管理的主要承担机构，在慢性病预防控制工作中发挥重要作用，因此探索社区慢性病管理模式也就成为各地社区卫生服务机构重要的科研任务。2007年底，深圳市宝安区观澜人民医院牛湖社区健康服务中心被选为国家科技支撑计划中社区疾病预防与控制适宜技术推广应用和中远期效果评估研究监测点，在试点中，对慢性病的不同管理模式进行了认真探索与实践，并对不同管理模式下慢性病的管理效果进行比较分析，现报道如下。
　　1、资料与方法
　　1.1 一般资料 收集牛湖社区健康服务中心2008-2010年不同管理模式下有关慢性病管理的所有资料记录，包括慢性病筛查资料、登记资料、管理效果资料等。
　　1.2 研究方法 2008-2010年，在牛湖社区健康服务中心医务人员和设备设施变化不大的情况下，对单人管理模式、专科团队管理模式、全科医师首诊负责制管理模式等三种社区慢性病患者健康管理模式进行现场研究，从慢性病患者筛查和管理数量、管理效果等方面对不同的慢性病管理模式进行比较和评价。
　　1.3 慢性病患者健康管理模式
　　1.3.1 单人管理模式（2008年及之前） 由1名全科医师兼职管理慢性病患者，包括建立慢性病管理专案、随访、转诊等；其他全科医师只负责筛查，不进行管理，全科护士也不参与慢性病管理工作。
　　1.3.2 专科团队管理模式（2009年） 设置慢性病管理科室，组建慢性病患者健康管理专科团队，团队由2名全科医师、1名全科护士组成，公卫医师参与。团队对所有慢性病患者进行管理，包括慢性病患者的确诊、建立慢性病管理专案、随访、转诊、追踪等；其他全科医师只负责筛查，不负责管理、随访等工作，其他全科护士也不参号慢性病管理工作。
　　1.3.3 全科医师首诊负责制管理模式（2010年及之后） 将疾病诊疗中的“首诊负责制”原理引入到慢性病患者健康管理的各个环节中，形成了全科医师首诊负责制的慢性病患者健康管理模式。其定义为：在全科诊疗活动中，以全科医师为主、全科护士为辅，公卫医师参与，合理使用社区资源和适宜技术，以“慢性病患者筛查、管理、随访及转诊服务等”为主要工作内容，实施首诊全科医师全程负责的社区管理模式。简单讲，就是谁发现，谁管理，谁负责。
　　1.3.3.1 组建工作团队 组建6个慢性病管理全科医师首诊负责制工作团队，每个团队由1名全科医师和1名全科护士组成。首诊医师对慢性病患者的筛查、管理、随访、转诊等所有环节负责，团队里的护士协助全科医师共同做好本团队的慢性病管理工作。
　　1.3.3.2 全科医师首诊负责制管理模式的制度建设 为了使“全科医师首诊负责制”得到有效落实，我们从社区卫生服务的连续性以及基本医疗与基本公共卫生融合的角度考虑，对各服务的关键环节进行了相应的管理规定和制度设计，如全科医师首诊测血压血糖制度、首诊建档制度、团队交接班制度、基本医疗与慢性病管理相融合的首诊医师负责制、医疗安全重点环节管理制度、慢性病管理质量评价制度、双向转诊重点人群追踪管理制度、全科护士在慢性病管理中承担的任务以及重点人群管理规定及注意事项等，依据这些规定和制度规范各团队的工作。
　　1.3.3.3 全科医师首诊负责制管理模式的绩效考核办法 社区健康服务中心为配合“全科医师首诊负责制”工作模式的实施，制定了与之相适应的绩效管理模式。（1）以团队形式进行考核，将团队工作量纳入整个团队的绩效考核中，使团队目标与个人绩效挂钩；（2）初期考核以“数量”为主，待各方面条件成熟，，再注重工作“数量”和“质量”的平衡；（3）考核注重基本医疗服务和基本公共卫生服务的有效结合。核心在于各项公共卫生服务项目的考核。将各项公共卫生服务按单位工作时间赋予分值，如高血压筛查登记赋值为8分，儿童体检赋值为16分，从而使各项公共卫生服务之间的比较能够转化成客观的评价标准，促进二次分配方案的形成。
　　1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析，计数资料以率或构成比表示，采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2、结果
　　2.1 不同管理模式下的慢性病患者筛查情况 全科医师首诊负责制管理模式下的慢性病患者筛查数量远高于单人管理模式和专科团队管理模式下的筛查数量，见表1。
　　2.2 不同管理模式下的慢性病患者管理数量 在专科团队管理模式及全科医师首诊负责制管理模式下，慢性病患者管理数量明显多于单人管理模式下的数量，特别是实施全科医师首诊负责制的慢性病管理模式后，高血压患者管理数量比单人管理模式下增长971.19%，糖尿病增长了752.63%，见表2。
　　2.3 不同管理模式下的慢性病患者管理效果 三种管理模式下的慢性病患者的规范治疗率、控制满意率、档案资料完整率间差异均有统计学意义（P<0.05，见表3）。 　　3、讨论
　　本研究发现，2008年实施的单人管理模式，慢性病患者筛查和管理数量最少、管理效果也最差，其管理对象只针对社区户籍居民，对外来劳务工慢性病患者几乎没有进行管理，由于只有1名全科医师对社区慢性病患者进行管理，其精力有限，所以管理数量与效果不可能会好。
　　2009年实施专科团队管理模式后，由于参与社区慢性病管理的医务人员数量增多，并且实施社区慢性病专科化的团队管理，无论从技术力量还是从时间精力方面都要优于单人管理模式，因此慢性病患者筛查和管理数量、管理效果明显要好，管理质量也比较高。但是，实施过程中发现专科团队管理模式有许多弊病，主要表现在以下几方面：（1）慢性病筛查与管理脱节。全科门诊医师只筛查不管理，慢性病管理团队医师主要负责管理，参与慢性病筛查比较少。（2）筛查病例数量少。全科门诊医师不直接管理，无责任无压力，筛查工作量与全科门诊医师收入不挂钩，导致全科门诊医师落实筛查的积极I生不高。（3）管理患者数量有限。当病例增加到200例以上时，管理团队感觉力不从心。（4）慢性病管理医师与全科门诊医师互不认同。慢性病管理医师认为慢性病管理工作繁琐、压力大，而全科诊疗相对简单。全科医师认为慢性病管理医师工作比较轻松，只需为慢性病患者建立档案、录入资料、随访，还可以拿到平均绩效奖金。（5）慢性病管理与全科诊疗分离，不符合全科医学服务理念。
　　在专科团队管理模式无法实施下去时，我们在2009年下半年曾效仿其他社区卫生服务中心实施“片区医师负责制”的慢性病管理模式，但是通过一段时间的落实，发现不适合本社区的实际情况。因为“片区医师负责制”的慢性病管理模式比较适合人口较固定的社区，但深圳市社区人口流动性非常大，即使在一个社区内居民的住所也经常变动，而且划片也比较困难。因此，在2010年初探索出适合本社区情况的“全科医师首诊负责制”的慢性病管理模式。
　　2010年实施全科医师首诊负责制管理模式后，慢性病患者的筛查数量、管理数量、规范治疗率、控制满意率、档案资料完整率较单人管理模式和专科团队管理模式下的都要高，表明全科医师首诊负责制管理模式下的慢性病筛查及管理效果比较好。与发达国家和国内杨柯君等、李春霖等进行的高血压自我管理研究的结果相比，其高血压、糖尿病控制效果更好。实践证明，全科医师首诊负责制管理模式是一种能够充分体现全科医学服务理念的服务模式，它表现在以下几方面：（1）实现了防治结合的连续性，尤其是加强了一、二级预防和健康教育。（2）体现了主动服务的特点，特别有助于慢性病的防治、随访和管理，如医务人员对未定期来随访的患者进行主动联系等。（3）基本医疗服务与基本公共卫生服务的有效融合避免了专科化的管理模式。（4）稳定了医患关系，增加了社区居民对社区医生的信任度，有助于建立首诊医师责任制和居民个人与家庭责任制。（5）充分实现了社区医生守门人的功能，促进了患者健康档案资料的更新与利用。
　　全科医师首诊负责制管理模式的实施也对全科医师和全科护士提出了更高的要求，除了要掌握慢性病管理的工作流程和工作内容外，全科医师应具备以下素质：（1）能提供综合性服务，能医治80%～90%的各科常见病（问题）、多发病。（2）能识别、发现少见但可能会威胁患者生命的疾病（问题）并及时正确地转诊。（3）具有较好的沟通能力，能够与患者形成一对一的伙伴关系。（4）能在社区独立地开展临床工作。（5）是防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防）。因此，在实施全科医师首诊负责制管理模式前，一定要对全科医师和全科护士进行有针对性的培训，在其工作中不断进行相关培训，不断提高医务人员的慢性病管理能力。

  本文关键词：社区慢性病患者健康管理路径选择的探索研究，由笔耕文化传播整理发布。