台湾地区人口老龄化下长期护理政策及走向 南京廖华

  本文关键词：台湾地区人口老龄化下长期护理政策及走向，由笔耕文化传播整理发布。

2011年第4期

(总第188期)POPULATIONJOURNALNo.4.2011(Tot.No.188)

台湾地区人口老龄化下

长期护理政策及走向

戴卫东

(安徽师范大学社会学院,安徽芜湖241003)

　　【摘　要】1993年台湾地区65岁以上老年人口占总人口比例为7%,成为我国最早进入人口老龄

化的地区之一。伴随着老年慢性病盛行、老年人生活方式的变化以及家庭照料负担日益沉重,老年人长

期护理服务开始转变为较为严重的社会风险。为此,台湾推行了一系列长期护理服务政策,包括居家护

理、社区护理以及护理产业的商业化运作等。这些政策取得一些积极的社会效果,但也存在着“有效需

求”不足、长期护理服务投资意愿不强、福利成分丧失等问题。为了妥善解决老年人长期护理服务难题,

台湾正在启动长期护理保险的立法计划并组建筹备小组展开前期的研究与论证工作。

【关键词】台湾;居家护理;社区护理;长期护理保险;人口老龄化

【中图分类号】C913.6　　【文献标识码】A　　　doi∶10.3969/j.issn.1004-129X.2011.04.008

【文章编号】1004-129X(2011)04-0061-07

【收稿日期】2010-12-20

【基金项目】国家社会科学基金项目:人口老龄化下的中国长期护理保险制度构建研究

(09BJY033)

【作者简介】戴卫东(1968-),男,安徽桐城人,社会保障学博士,安徽师范大学社会学院副教授。

　　台湾是我国最早进入人口老龄化的地区之一。1993年台湾地区总人口2096万,其中65岁以上老年人占7.02%,进入人口老龄化阶段。随后,台湾地区人口老龄化加速发展,与人口老龄化现象相伴随的老年人特别是患慢性病老年人的长期护理服务在台湾地区尤为缺乏。不少老人因忧郁、不忍拖累家庭或其他原因而绝望自杀。据调查研究者称,台湾地区65岁以上老人的自杀率居世界第

一。按照美国健康保险协会(HIAA)对长期护理的定义,即在一个较长的时期内,持续地为患有慢性疾病(如早老性痴呆等认知障碍)或处于伤残状态下(即功能性损伤)的人提供的护理,这种护理包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。为了解决老年人长期护理问题,进入21世纪以来,台湾地区加大长期护理政策立法和实施的力度,并取得了较好的社会效果。台湾地区长期护理政策有哪些?如何评价它们?将向什么趋势发展?本文拟做进一步探讨。[2][1]

一、台湾地区长期护理发展背景

　　1.人口老龄化迅速发展

近几十年来,台湾地区的人口格局发生了变化,完成了由高出生率和高死亡率向低出生率和低死亡率的转变,人口急剧老龄化。随着人口出生率降低和人均寿命延长,台湾地区人口老龄化速—[3]

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度比其他地区更快。1999年,台湾地区平均寿命男性已经达到72.28岁,女性则达77.97岁。台湾妇女总和生育率,1965年为4.8,1975年为2.8,1985年为1.9,1995年、2000年、2005年依次为

1.8、1.4、1.1。可见,20世纪80年代以前台湾妇女生育率下降幅度较大,到2005年则下降到每位妇女只生育1个孩子的底线。根据台湾“内政部”的统计数据,可以发现台湾人口老龄化的快速发展进程,如图1所示

。

从图1可以看出,台湾地区

65岁以上老年人口比例从1993

年的7%到2017年的13%需要

24年,而从2005年的9%到2025

年的18%需要20年,再到2040

年的29%仅需15年。台湾地区

人口结构已经严重失衡,人口老

龄化程度令人堪忧。

2.老年慢性病盛行

图1　台湾人口老龄化发展趋势

资料来源:台湾“内政部”人口政策委员会:《人口政策统计数据》,2005;台湾

“内政部”:《台湾地区人口统计》,2006;台湾行政院经济计划与发

展委员会:《台湾地区人口方案(2006～2051)》,2006[Z/OL].ht-

tp://www.topwin.com.tw/populationpolicy/download/policy-01.

doc,2010-03-05.[4]据台湾疫情报道,[5]1999年台湾地区十大死因依序为:恶性肿瘤(死亡率135.32/10万),占死亡人数的23.8%;事故伤害

(死亡率58.88/10万)占

10.4%;脑血管疾病(死亡率57.39/10万)占10.1%;心脏疾病(死亡率51.33/10万)占9.0%;糖尿病(死亡率40.99/10万)占7.2%;慢性肝病及肝硬化(死亡率23.53/10万)占4.1%;肺炎(死亡率18.20/10万)占3.2%;肾炎、肾征候群及肾变性病(死亡率15.78/10万)占2.8%;自杀(死亡率10.36/10万)占1.8%;高血压性疾病(死亡率8.43/10万)占1.5%。此十大死因占全部死亡人数的74.0%。

与上年比较,糖尿病死亡率增幅近20%,肺炎、高血压性疾病死亡率减少10%～20%。除自杀、事故伤害外,多数死因、死亡率的变动与人口老龄化有关。男性死亡者中25%因恶性肿瘤致死;女性死亡率约为男性的65%,但增幅较男性大。慢性肝病、事故伤害、自杀是男性死亡率高于女性的主因。1999年自杀及自伤死亡率为10.36/10万,两者分别较上年增加4.8%与3.9%,近3年来,自杀与自伤死亡都在2000人以上。自杀死亡率多与年龄呈正相关,年龄愈高,死亡率愈高。老人慢性疾病盛行率高于85%;85岁以上老年人的失智率可能高达30%至50%。

3.老年人生活方式的变化[4]

据台湾“内政部”调查,2005年61.06%的老年人与子女同住,其中大部分还与他们的孙子女生活。有的老年人单独居住或老年夫妇居住。1996年只有0.9%的老年人居住在机构,2000年这一比例上升到5.2%,但在2005年又下降至2.26%。因此,住在机构的老年人比例下降,而仅有老年夫妇以及与亲属或单独生活的比例上升(见表1)。

4.家庭照料负担沉重

在台湾,当老人生病和残疾时约70%至80%由家庭成员来照顾,而约20%至30%被送到机构护

[6]理或由聘请的护理人员照顾。家庭照料老年人的负担表现在两个方面:其一,精神负担。随着男

女平权的呼声再起,台湾女性走出家门,参与工作的比率高达53.3%(台湾“内政部”:《妇女生活调查与

戴卫东:台湾地区人口老龄化下长期护理政策及走向

分析》,2006年)。女性纷纷选

择参与工作,还有一个原因,即

如果一个已婚女性在家照料老

人,婚姻关系就会经常出现紧张

和冲突的现象。女性面临着自

我、情感与角色的进退两难境

地,在公婆与自己父母之间选择表1　台湾老年人生活方式的变化(%)年份19931996200020022005与子女生活67.1764.2869.6860.192代　3代　4代22.4937.87　0.70只有配偶18.6320.6313.2918.9822.20单身10.4712.286.278.1713.66与亲戚或朋友住在机构其他2.541.411.250.570.761.040.905.205.622.260.140.501.176.460.05

　　　资料来源:台湾“内政部”统计局:《老年人生活安排调查》,2006年引自Yen照顾谁的问题上时常内心产生-Jen

[7]Chen.StrengthPerspective:AnAnalysisofAgeinginPlaceCareModelin冲突,甚至是负罪的感觉。其TaiwanBasedonTraditionalFilialPiety[J].AgeingInt,2008,32:二,经济负担。家庭成员因照料183-204.

老年人会失去外出工作的机会和收入,送老年人到机构接受护理服务或请护工到家来所产生的费用一般家庭都难以承受,而且服务质量无法保证。机构护理平均每月需支付新台币30000～60000元,外籍护工20000元/月,本地护工60000元/月。而台湾制造业平均月薪大约在35000～40000元。由此可见,普通工薪家庭难以支付高额的护理服务费用。[4]

二、台湾地区实施长期护理政策

　　面对人口结构快速老龄化的趋势,台湾地区自1994年起推行一系列长期护理政策,旨在缓解老年人家庭的压力并逐步解决老年人长期护理问题。

1.坚持居家护理的理念

由于中华传统文化的孝道观念根深蒂固,老年人一般拒绝进入养老机构,尤其是农村老年人更是如此,他们觉得在自己熟悉的环境里生活更自由、舒适。20世纪90年代初出现的为残疾老年人服务的机构护理(200张床位以上)越来越呈现萧条状况。不少学者认为,让老年人在熟悉的社区

[8-9]内能保证他们独立的生活。因此,在台湾,老年人长期护理的目标是去医院化、去机构化,使家

庭在老年人照料中扮演护理者的角色。台湾“内政部”社会事务司2000年《台湾老龄政策回顾》指出,实现居家护理模式的唯一途径是建立社会支持体制来帮助家庭解决高龄老人长期护理的障碍。为了强化居家护理的理念,台湾“内政部”每年都从财政拨款给地方政府和民政部门,通过家庭护理津贴的方式促使老年人在家获得护理服务。更重要的是,老年人在家接受居家护理服务也符合中华传统孝道伦理(台湾“内政部”社会事务司:《当代老年福利政策》,2006年)。老年人子女也认为,让老人在家接受护理服务是一种“孝敬”行为。

但是,由于核心家庭、年轻人工作压力大等因素的共同作用,现在台湾长期护理模式发生了改变,从过去子女亲自护理,到现在请外国护工或购买居家护理服务。为老人购买居家护理服务成为台湾年轻人履行孝顺行为的一种新形式,其最终目的是让老年人在家颐养天年。

2.推行“在地老化”社区护理政策

所谓“在地老化”社区护理政策,就是整合社区和家庭的长期护理资源实现老年人在自己家中得到护理服务的目标。兴起于20世纪60年代的社区护理就是对去医院化、去机构化老年长期护理服务模式的回应。在台湾,社区护理服务包括日间护理、餐饮服务、居家护理以及短期服务等。

早在20世纪80年代台湾地区就开始了社会服务。当时,非正式制度的社区服务主要有来自家庭、亲戚和邻居之间的相互帮助,正式制度的社会服务包括寺庙、地方慈善组织以及政府提供的—[10]

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长期护理服务则起着支持和补充的作用。这个时期,公共部门和私营部门都提供社会福利服务。

[7]政府为这些组织和机构提供财政补贴。大多数福利服务也是通过合同形式来实现。20世纪90

年代是台湾社区护理模式形成的十年。通过家庭、社区、非政府组织以及政府的通力合作,1996年的社区护理试验方案和1998年的老年人护理服务方案一起提供了成熟的长期护理服务。1997年,“高龄福利方案”条文规定,在社区内发展小规模的机构护理(50张床位以下)为老年人提供长期护理服务。在非政府组织的支持和补充服务下,社区护理服务进展顺利,老年人在熟悉的社区里能享受到合适的长期护理服务,过上悠闲舒适的生活。因此,“在地老化”社区护理政策事实上也是居家护理政策。社区护理取代了机构护理,它更强调接受者的需求,尊重接受者的决定权,以及基于公平和正义分配福利资源。社区护理福利服务的传递架构遵循“5A原则”,即可用性(avail-ability)、充足性(adequacy)、适宜性(appropriateness)、接受性(acceptability)和便利性(accessibili-ty)。这些都在极大程度上提高了老年人的生活质量。

3.护理产业的商业化运作

2000年是台湾社区护理事业的里程碑。2001年,台湾长期护理事业进入产业化阶段。培训40岁以上和50岁以上的失业者为社区护理员解决了部分台湾中年人的失业问题。进而,政府鼓励中等收入家庭购买社区护理服务来解决父母的生活照料问题。商业机构也介入到居家护理服务的提供方当中。这样,商业机构从老年长期护理服务的购买市场上分享到巨额的利润。这些做法偏离了政府原来的政策,那些低收入家庭本来可以有权获得政府提供的免费服务,现在也不得不购买必需的生活照料服务。护理服务产业方案规定,从2002年7月到2007年10月,提供一般家庭失能者每月8小时(轻度)、16小时(中、重度)或32小时(极重度)免费服务,并补助超过12小时(轻度)、20小时(中、重度)或40小时(极重度)50%的居家服务费用(每小时180元)。2005年出台了“健康社区的六星计划”,2006年行政院重新设计提出了新台币1760亿元的预算方案,2007年政府通过了一个“10年长期护理计划方案(2007～2016)”,预算投资新台币817亿元。2007年11月起该方案扩大原来补助时间分别为25、50、90小时,但提高使用时间的部分负担率为40%,并且仅对低

[4]收入家庭照顾重度失能者提供家庭护理津贴。“10年长期护理计划方案(2007～2016)”的最终愿景

是实现社区护理方案的目标,并启动了一个社区核心计划:创建社区护理中心。

发展护理产业的初衷是创建一个多功能的护理服务提供系统,包括医疗机构、社区和家庭。政府不仅希望将由私营机构和非营利机构提供的面向贫困家庭的免费服务纳入其中,而且也希望同商业机构合作来培育居家护理服务的市场,以便建立一个包括政府、非营利机构、营利机构和社区在内的多元化福利服务提供体系。这样的体系一旦形成,多数家庭就有在市场上购买他们所需要的护理服务的选择机会。目前还只能以老年人和残疾人为目标人群。政府财政斥资的社区护理政策径直地走上了商业化和市场化的道路。[7][11][7]

三、台湾地区长期护理政策的社会效果

　　台湾长期护理政策十几年来的实践产生了一些积极的社会效果,为人口老龄化带来的老年长期护理服务问题的解决找到了一条可行之路。

1.弘扬中华传统文化,减轻了家庭照料负担

台湾长期护理政策始终坚持一个核心理念———中华民族传统的孝道文化。让老年人不离开自己的家就能够享受到护理服务。由于自理能力下降,在不同地点接受长期护理对老年人的健康和

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