医学论文论全麻手术期间异常Q波的诊断与分析

　　在麻醉手术期间，麻醉药物对循环系统功能的抑制，麻醉操作插管和拔管期间及手术创伤失血等影响使循环系统出现明显波动。交感神经兴奋引起血压增高、心率增快等心血管反应和垂体肾上腺皮质各项激素分泌增多引起氧耗增加，加之受疾病的侵害，其储备力及代偿调节机能明显降低，极易诱发严重心律失常、心梗和急性心衰等严重并发症。尤其是对缺血性心脏病和老年病人具有极大的危害性，可导致致命后果? 。所有麻醉技术和药物对心脏均有影响，其风险程度没有可靠标准鉴别和评估。

　　心电图是连续、无创监测心电活动的有效手段，是手术麻醉过程最基本监测方法。在对全麻病l2导联心电图监测过程中，发现少数患者有异常Q波。异常Q波在临床上是诊断心肌梗死的重要依据，但也有一部分人临床心电图存在异常Q波而非心肌梗死，而且多数患者往往手术麻醉时临床症状严重，如不注意结合临床病因全面分析容易误诊。现对笔者收集的33例非梗死性Q波手术患者资料进行分析，在手术麻醉特殊情况下出现酷似心梗心电图改变时，结合临床做出正确诊断以免误诊并引起参与手术人员的不必要恐慌。

　　1 资料与方法

　　1．1 研究对象病例来自我院2012—11—2013—11急诊外科非心脏手术。成人患者235例，男性140例、女性95例，年龄35—81岁，平均年龄(57．25 4-12．64)岁。将患者按术前心电图检查结果分为正常组和异常组。其中心电图正常103例，术前有1种及以上心电图异常132例(同一病人有时出现2种以上心电图异常改变)，术前心电图sT—T改变心肌缺血48例，心律失常者5O例(其中室性期前收缩偶发和频发共14例、窦性心动过速20例、窦性心动过缓10例、房性期前收缩3例、窦性心律不齐3例)，束支传导阻滞共10例(其中左前分支阻滞4例、完全性右束支阻滞3例、I度和Ⅱ度房室传导阻滞4例，预激综合征3例)，手术期间为维持循环稳定给予相应处理。235例患者麻醉期间到拔管后均做l2导联心电图动态连续监测，观察心电图各种变化情况。出现异常Q波者：脑外伤、脑出血患者3例，肺气肿、慢性肺心病4例，车祸致多发骨折伴严重胸部挫伤3例，肥胖1例，腹腔镜手术6例，感染休克伴高钾血症1例，出血休克2例，左心衰2例，腹痛待查、腹膜炎2例，左束支传导阻滞(LBBB)2例，侧卧体位2例，术前检查异常Q波2例，高血压心脏病2例，电极位置影响l例。

　　1．2 方法

　　1．2．1 术前常规心电图检查应用上海光电仪器厂93602多导自动分析心电图机应用12导联连续监测，走纸速度25 mm／s，定标电压10 mm／mV。重点观察并打印记录拔管期间出现的异常心电图，然后仪器自动打印记录并分析符合异常Q波或Qs波的诊断标准 ：①Q波时间>0．04 s，深度超过同导R波电压的1／4；Q波出现粗钝与切迹和有2个以上导联连续出现坏死性异常Q波大多呈一过性改变；ST段异常抬高>0．1 mV(V 一V >0．3mV)T波改变无sT—T动态规律演变；④有或无心肌酶谱升高，心肌酶谱无规律改变；⑤临床上有引起严重心肌损伤的病因而无急性心梗症状。具备上述第1、2条、有或无第3条可诊为酷似心梗的非梗死性Q波。同时完善临床病史、心脏超声、胸片、实验室等相关检查。结合专业医师统计分析并诊断结果，观察动态变化特点，并分析其产生机制，以便更好地提高预见性，笔耕文化传播，防范围术期时心脏意外事件发生。

　　1．2．2 麻醉方法所有病例患者进入手术室12导联心电图监测，均采用经口气管插管，麻醉方法采用静吸复合全麻。诱导用药：咪唑安定0．2一0．4 mg／kg，异丙酚1．5—2．5 mg／kg(或依托咪酯0．3 mg／kg)，顺式阿曲库铵0．2—0．4 mg／kg，芬太尼3—5kg，插管成功后予机械通气，VT 10 ml／kg、RR 12次／min，调整通气量，保持PetCO，35—45 mmHg。

　　麻醉维持：用微量泵持续静脉泵人异丙酚、瑞芬太尼、阿曲库铵，吸人异氟醚或七氟醚辅助维持适当麻醉深度，保持血液动力学基本稳定。

　　2 结果术前心电图正常组与异常组共235例患者，麻醉手术期间至拔管共有175例(占74．4％)出现1种或以上心电图异常改变。其中心电图正常组手术期间出现异常Q波8例(占24．2％)，心电图异常组术前出现有异常Q波14例，术中出现异常Q波1l例，共25例(占75．8％)。非梗死性Q波术前在脑外伤、脑出血、肺气肿、肺心病、心肌肥厚患者中出现较多。麻醉后及手术期间心律失常、传导阻滞、sT—T改变、心肌缺血、异常Q波的出现增多，以窦性心动过速尤为常见，提示麻醉手术操作刺激能引起明显的心脏应激反应，表现为各种心律失常。

　　不同病因患者麻醉与手术过程中监测心电图时，Q波在不同导联出现的情况，其中有部分患者在某些导联Q波的出现是短时和一过性的(见表2)。3 讨论围术期全麻及苏醒期、外伤、疼痛、重大手术、出血、代谢紊乱、贫血、禁食、低体温等因素均会使机体处于应激状态。儿茶酚胺和皮质醇增加，血压升高、心率增快，游离脂肪酸增加，胰岛素相对不足，心肌氧需增加；而麻醉(抑制呼吸)、低温、出血／贫血使心肌氧供下降。此时氧供需的严重失衡可能导致冠脉严重狭窄，同时高凝状态进一步促进斑块破裂和冠状动脉内血栓形成。斑块破裂合并血栓形成。患者发生严重而持久的缺血甚至产生心肌梗死。

　　异常Q波是诊断心肌梗死的重要心电学特征。心肌梗死是围术期的严重并发症，因此在手术过程中会引起麻醉医师的高度重视。临床实践中经常会见到心电图表现为异常Q波的患者，虽然传统概念认为异常Q波是心肌梗死的典型心电图表现之一，但并非所有异常Q波均为心肌梗死所致，尤其近年来国内外学者发现许多疾病都可产生异常Q波 J。

　　表2中几种疾病均可出现异常Q波，心电图的改变可酷似急性心肌梗死，但经心电图室专业医师分析诊断并仔细分析却各有不同，高血压患者出现异常Q波可能与左室肥厚扩大、除极失衡有关，V一V出现QS型，多伴R波为主导联T波双向或倒置，反映机体心肌缺血。LBBB、LAH、RBBB出现的异常Q波是心脏电传导异常所致。脑出血及慢性肺心病异常Q波大多出现在I—HI、avF导联sT段大多表现为缺血性改变。急性左心衰出现的异常Q波大多在V 一V 导联，描记也为Qs型，多伴sT段近似弓背型抬高，但以上几种疾病引起的异常Q波及sT—T改变均无典型的心肌梗死的演变过程故诊断为非梗死性Q波。在酷似急性心肌梗死的鉴别诊断上，动态观察及结合临床化验并与既往心电图比较一般不难诊断。