降调节过程中卵巢黄体囊肿形成的临床观察

　　在体外受精一胚胎移植(IVF-ET)治疗过程中，普遍采用黄体中期降调节方案，应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH—a)进行垂体降调节，往往会出现卵巢黄体囊肿的情况，而卵巢黄体囊肿具有一定的功能，会对卵泡的发育产生影响，从而影响IV卜ET结局，本研究回顾性分析不同降调节开始时间对于卵巢黄体囊肿形成的影响 ，以探讨黄体期降调节的最适时间，为减少卵巢黄体囊肿形成提供临床参考。

　　材料与方法

　　一、研究对象选择2011年1月1日至2012年12月30日就诊于烟台毓璜顶医院生殖医学中心，因不育要求实行IVF—ET，并采用自然周期黄体中期标准长方案降调节的患者共348例，排除子宫内膜异位症、卵巢囊肿患者。

　　二、方法所有患者在降调节开始前采用经阴道超声监测患者卵泡发育及排卵，详细记录黄体位置，并于黄体中期复查血雌激素及孕酮(P)水平，确定排卵并处于黄体期后，开始皮下注射GnRH—a(达菲林，博福一易普生，法国，0．05 mg／d)降调节，用药第8天复诊，阴道超声观察是否有卵巢黄体囊肿的形成。

　　可进行穿刺的卵巢黄体囊肿诊断标准：超声提示排卵侧卵巢内有平均直径≥ 1．2 cm无回声区。若卵巢内存在符合标准的黄体囊肿，则行阴道超声引导下囊肿穿刺术。

　　三、分组

　　1．根据降调节时机，将患者分为三组：A组为排卵后4～5 d开始降调节(对应分泌早期)，B组为排卵后6～7 d开始降调节(对应分泌中期，黄体功能上升期)，C组为排卵后8～10d开始降调节(对应分泌中晚期，黄体功能下降期)。统计降调节过程中出现卵巢黄体囊肿的情况。

　　2．以降调节过程中是否出现黄体囊肿将患者分为囊肿组(N1组)和非囊肿组(N2组)。其中N1组共99例患者，N2组共249例患者。

　　四、临床资料集检测指标治疗周期中采集患者年龄、不育年限、基础内分泌等资料。于月经第2～3天测定血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(IH)、E、雄激素(T)水平，降调节日窦卵泡数(AFC)、降调节日E 和P水平、获卵数、受精数、卵裂数、优胚数、妊娠结局。

　　五、统计学处理采用SPSS 17．0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差(x±S)表示，组间率的比较采用y 检验，组间均数比较用t检验。以P％0．05为差异有统计学意义。

　　结 果一、不同时间段降调节对卵巢黄体囊肿形成的影响三组患者年龄、不育年限、基础内分泌激素水平(血清FSH、Eo、T)、降调节日P水平、AFC等均无统计学差异(P>0．05)(表1)。

　　三组降调节日E2水平存在差异，其中A组与c组(722．1±345．9 pmol／L VS．896．7±495．9 pmol／L)及B组与C组(751．0±268．3 pmol／I VS．896．7±495．9 pmol／L)间有统计学差异(P<0．05)。

　　本研究中总卵巢黄体囊肿形成率为2 8．44(99／348)。A组和B组囊肿形成率显著低于C组(分别为28．11 vs．50．O0 ，23．30 vs．50．O0 )(P<0．05)，A 组与B组囊肿形成率无统计学差异(28．1l VS．23．30 ，P>0．05)。

　　二、囊肿形成与降调节日E2、P的关系以及穿刺后妊娠结局囊肿组患者(N1组)降调节日E2高于非囊肿组患者(N2组)(P<0．05)，而N1组降调节日P水平低于N2组(P<O．05)；囊肿穿刺后两组间卵母细胞质量及妊娠结局并无统计学差异(P>0．05)。

　　讨 论降调节是辅助生殖技术过程中重要的环节，即在超排卵前应用GnRH—a对脑垂体进行预处理，而卵巢囊肿形成是应用GnRH—a的副作用之一。

　　目前统计的卵巢囊肿形成率依样本规模而不同，一项调查研究，共纳入1，317例患者，以卵巢囊肿直径≥1．5 cm，并且E 水平≥183 prnol／ml为囊肿诊断标准，统计其卵巢囊肿形成率约为9．3%。本资料中囊肿形成率为28．45%，差异可能与样本规模小或者囊肿的诊断标准有关。

　　目前关于促排卵过程中卵巢囊肿的形成主要有以下四种机制：(1)GnRH-a应用初期的“一过性升高效应”(flare—up effect)，注射GnRH—a后会出现短暂的LH 释放，维持黄体功能，延迟其萎缩；(2)GnRH—a的垂体降调节作用不够充分[4]，其研究发现延长降调节时间直至雌激素水平下降，可使囊肿消失，但需要数周才能达到垂体脱敏，此时建议行囊肿穿刺；(3)GnRH—a直接作用于卵巢类固醇激素的形成过程，促进囊肿形成；(4)与应用GnRH—a时血清孕酮水平有关，血清孕酮高者更易产生囊肿。

　　另外，孙海翔l7]认为，每天注射GnRH—a仍能发挥其短暂的“flare—up effect”，使促性腺激素(Gn)短暂升高，从而促进卵巢囊肿的形成。

　　黄体中期降调节较早卵泡期降调节更容易形成卵巢囊肿，黄体体积和功能于排卵后逐渐增强，7～8 d达到高峰，加之每日应用GnRH—a后产生的“flare—up effect”，笔耕文化推荐期刊，提供了黄体的寿命和甾体激素合成所依赖的持续性LH分泌，延缓了黄体的萎缩。

　　Jenkins等 认为垂体降调节过程中卵巢囊肿的形成与降调节开始时血清中类固醇激素的浓度有关。

　　本研究通过对黄体中期分组的(排卵后4～5d，6～7d，8～10d)比较发现，囊肿形成率在排卵后6～7 d时降调节组(B组)显著低于排卵后8～10 d时降调节组(C组)，B组降调节日E 水平也显著低于C组(P<0．05)。另外，通过对囊肿组(N1)与非囊肿组(N2)比较，卵巢囊肿组降调节日E 水平显著高于非囊肿组E 水平，P水平显著低于非囊肿组(P<0．05)，提示囊肿形成可能与降调节日血清E 、P浓度有关。

　　卵巢囊肿对辅助生殖技术的影响目前尚存争议，有研究证实，卵巢囊肿会妨碍药物治疗的顺利进行，增加达到垂体脱敏的时间及周期取消率，并且会影响卵母细胞的质量及IVF—ET 的治疗结局。卵巢囊肿可以通过不同机制影响助孕结局，首先功能性的卵巢囊肿具有内分泌功能，可影响早期卵泡发育，另外卵巢囊肿可能提高体内孕酮水平，使卵泡提早黄素化，卵巢囊肿形成还会减小卵泡发育空间，并可能改变卵巢内血液供应，从而影响卵泡发育。本研究中比较了囊肿穿刺后获卵情况、胚胎及妊娠结局，表明有囊肿形成组卵母细胞质量及IVF治疗结局与无囊肿形成组并无统计学差异。