医学论文论前置胎盘所致产后出血病例分析(2)

　　2013年2月中华医学会妇产科学分会产科学组发布了“前置胎盘的临床诊断与处理指南”，该指南提出了前置胎盘的新的分类方法，将其分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘。本文中的病例资料记载均在“指南”发布前，因而采用传统分类，本文中的边缘性前置胎盘应包括新分类法中的边缘性前置胎盘和低置胎盘。

　　前置胎盘的患者的临床表现常为产前无痛性的阴道出血和胎位异常，但上述临床表现并不特异。

　　其产前诊断主要依靠影像学检查，超声检查为首选。本组病例中前置胎盘产前超声诊断率为73．4%，完全性或部分性前置胎盘者产前超声诊断率为89．6%。对于怀疑有胎盘植入尤其侵及膀胱者核磁共振成像技术(MRI)有很好的诊断价值。

　　前置胎盘产前诊断的意义主要在于对于孕妇孕期的指导，尽量减少早产的发生，同时在分娩前进行充分的准备，积极防治产后出血等并发症。

　　本文前置胎盘患者中有子宫手术史者13例(6%)，包括剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史及子宫纵隔切除术史。子宫手术史是否为前置胎盘的高危因素及如何预防还需要进一步研究。

　　前置胎盘的危害包括因产前出血导致早产、孕妇贫血、SGA及产后出血等。本组病例中早产儿35例(15．8%)，明显高于我院同期分娩总早产率(5．9%)，二者差异有统计学意义(P<0．05)。完全性前置胎盘和部分性前置胎盘的分娩孕周明显早于边缘性前置胎盘患者，提示完全性及部分性前置胎盘患者早产发生率更高。

　　本组病例中发生产后出血39例(17．6%)。前置胎盘所致产后出血的治疗包括保守性治疗和侵入性治疗。本组39例产后出血病例中16例(41．0%)患者通过简单的非侵入性治疗有效。其余23例患者在加强官缩基础上进行其他操作，11例患者通过宫腔填塞的方法达到止血目的，其中宫纱宫腔填塞和Bakri球囊宫腔填塞都能达到满意的治疗效果，而Bakri球囊放置和取出更方便，利于观察止血，有很好的应用前景。8例边缘性或部分性前置胎盘患者行B-Lynch缝合术，缝合前行子宫压迫实验有效后行B-lynch缝合术，提示B-lynch缝合对于边缘性前置胎盘所致产后出血可能有效，但在缝合前应先进行预实验，即压迫子宫观察止血效果。对于部分性前置胎盘和完全性前置胎盘所致的产后出血也可先行局部8字缝合，再经过预实验后行B-Iynch缝合术。文献报道前置胎盘所致产后出血患者可接受B—lynch缝合与子宫球囊填塞结合的技术或B—lynch缝合与子宫动脉结扎相结合达到止血目的。2例患者行子宫动脉栓塞术，2例行全子宫切除术。上述结果提示接近半数的前置胎盘产后出血患者通过加强宫缩或简单局部缝合可以达到止血目的。经过药物和局部缝合处理后仍出血者半数以上通过宫腔填塞技术、B—Lynch缝合技术或子宫动脉栓塞技术可以达到满意的止血。只有极少数病人需要行子宫切除术。

　　分析前置胎盘所致产后出血的病例发现，完全性前置胎盘、剖宫产史及胎盘植入或胎盘粘连是导致产后出血的高危因素，如果上述多个高危因素同时存在，产后出血发生风险增加。提示对于完全性前置胎盘和有剖宫产史的前置胎盘患者在手术前应进行更加充分的准备，包括充分的风险告知和针对产后出血治疗的各级别手术的知情同意、充分备血、各相关科室人力准备及相应药品、器械的准备等。

　　同时也提示我们应严格掌握剖宫产指征，从而减少无指征剖宫产造成的再次妊娠产后出血的风险。

　　综上所述，对于合并有前置胎盘的孕妇的诊治是贯穿整个孕产期的。包括前置胎盘的产前诊断、并发症防治、产后出血风险的评估及产后出血的阶梯治疗。前次剖宫产史或子宫手术史、完全性前置胎盘、合并胎盘植入是本组前置胎盘患者发生产后出血的高危因素，尤其是同时具有剖宫产史和完全性前置胎盘两个高危因素的患者常常合并有胎盘植入，产后出血风险高、出血量大，需要充分的术前人力、物力及心理上的准备。

　　各级医院应进行针对各级医护人员的关于前置胎盘所致的产后出血救治的培训。一旦发生产后出血，立即启动抢救预案，分阶梯进行相应的药物治疗、保守性手术及栓塞治疗等，对于出血凶猛而保守治疗失败者应果断行全子宫切除术，以挽救患者的生命。对于前置胎盘所致产后出血的处理应强调规范化与个体化。Bakri球囊是目前唯一专门设计用于治疗产后出血的球囊，具有压迫和填塞双重作用，放置方便、省时、不良反应小，可以安全、快速、有效地用于药物治疗无效的产后出血，在前置胎盘所致产后出血中有很好的应用前景。

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