加强医疗保险异地就医管理的思考 投稿：毛筣筤 XX
本文关键词：加强医疗保险异地就医管理的思考，，由笔耕文化传播整理发布。
加强医疗保险异地就医管理的思考 投稿：毛筣筤
摘要:医疗保险是社会保障制度的重要组成部分,完善的医疗保险制度是现代社会文明的重要标志。加强对医疗保险参保人员异地就医的管理,是我国当前医疗保险制度改革必须妥善解决的问题。重视和加强对医疗保险制度的研究,探索适合我国国情的医疗保险制度模式及其实现途径…
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摘要:医疗保险是社会保障制度的重要组成部分,完善的医疗保险制度是现代社会文明的重要标志。加强对医疗保险参保人员异地就医的管理,是我国当前医疗保险制度改革必须妥善解决的问题。重视和加强对医疗保险制度的研究,探索适合我国国情的医疗保险制度模式及其实现途径,尽快建立和完善覆盖全民的医疗保险制度是摆在我们面前的重要任务。
Abstract: The medical insurance is social security systems' important component, the consummation system of medical care insurance is the modern society civilization important symbol. Strengthens management which different goes see a doctor to the medical insurance insured personnel, is question which our country current system of medical care insurance reform must solve properly. Takes seriously and strengthens to system of medical care insurance's research, the exploration suits our country national condition the system of medical care insurance pattern and realizes the way, establishes and consummates covers all the people's system of medical care insurance is as soon as possible suspends in front of us the important task.
关键词:医疗保险异地就医管理
key word: Medical insurance Different goes see a doctorManages
作者简介:刘明生(1984-),男,汉族,辽宁营口人,渤海大学科学社会主义与国际共产主义运动2007级硕士研究生,研究方向:马克思主义基本原理。
在我国的经济社会生活中,因为优质医疗资源的分布不均衡,患者异地就医的现象时有发生。但各地医疗保险偿付标准和管理方式的差异,而且各地医保未能实现联网,造成医保参保人在前往异地进行诊疗时,将垫付更多的诊疗费用,增加了患者的经济负担,也十分有可能产生更多的管理漏洞,造成国家医保基金的损失。当前我国的医疗保险制度,起着保证民心稳定和社会稳定、促进和谐社会的构建以及本着方便群众、减少医疗支出负担的精神提供公共医疗服务的社会作用。如果医保制度不能顺利便捷地为患者提供服务减轻负担,则大大地违背了医保制度建立的初衷。因此,必须加强对医保参保人员的异地就医的管理,针对当前医保管理中存在的标准不一、执行不力的现象进行制度上的完善和管理上的加强,使我国的医保制度随着我国经济社会的发展不断向着人性化、便利化、现代化方向持续完善与进步。
一、医保参保人异地就医时产生的主要问题
(一)异地就医的政策难统一
由于我国地区间经济发展水平的差异,参保地与就医地实行的医保政策也不同,各地医保目录也存在一定的差异,造成了医保参保人在异地就医时的医院不按病患的参保地的医保标准和项目提供服务的情况。
因此在实际操作中会出现部分医疗费用超出病患的参保地的医保偿付标准而最终只能由参保人员承担的情况。同时,目前多数统筹地区的医保政策规定异地就医的医疗费用报销低于本地就医一定比例,这种低额的报销比例,又加重了参保人员的经济负担。
(二)异地就医人员垫付费用高、报销周期长
因为医疗机构和医保经办机构不具有结算医疗费用的权力,所以医保参保人在异地就医的时候必须首先全额垫付医疗费用,然后由单位或个人回参保地医保经办机构报销,从而导致了异地就医过程中存在着垫付金额高、报销周期长、手续繁琐等问题。由于交通不便,一些异地就医人员习惯于一年报销一至两次医疗费用,为异地居住或工作的参保人员带来不便。
(三)医疗保险基金的积累和可持续发展受到影响
当前我国的优质医疗资源分布极不均衡,优秀人才、充足资金、尖端设备、新优药品、高端技术等集中在东部沿海经济发展地区,东优西劣、富优穷劣、城优乡劣现象很突出。优质医疗资源分布不均衡的客观现实,再加上病患趋优心理的内心驱动,必然导致前往异地就医的参保人不断增多,这种流动现象也造成跨地区医保基金的统筹难度和负担加重,十分不利于医保基金的持续积累和可持续发展的需要。再加上相关部门对异地就医的管理和监督不力,造成医生利用病患的药到病除的急切心理,诱导病患进行过度医疗消费,这些现象给医保基金造成很大负担,同样不利于医保基金的可持续发展。
(四)监管异地就医的难度很大
由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的病患和异地医院的协调监管机制和制约机制,导致异地就医的监管难度很大。监管不力,异地就医人员的合法权益很难保障,而且部分异地就医人员甚至医疗机构利用监管的漏洞骗取医保基金的现象也时有发生。在日常工作中,因各地经济条件所限,职能部门只能减少出访检查的次数,医疗监管手段单一、方式落后、管理水平低下,客观也上造成了监管的漏洞。此外对异地违规医院还没有协查合作的机制,操作中只能对参保人拒付处理,无法处罚违规医院,更使个别医保定点医院对异地就医的患者实施违法违规行为有恃无恐。
二、存在问题的原因分析
(一)医疗保险政策不统一
我国各地医疗保险制度改革所依据的政策基础是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》》(国发[1998]44号),但是各地经济社会发展状况不同,所以在制定本地的医保政策的时候,保险费征缴比例、待遇标准、重病医疗标准等各不一样,事关病患切身利益的医保药品、诊疗项目和服务设施三大目录也不一样,这种差异的存在制约着医保制度运行过程中参保人的异地就医的科学有效的管理。因为这种医保政策的不统一,造成了各地医保定点医院在面对异地就医的管理的时候的政策对接困难,无法实现政策联动,最终结果是一定程度上损害了求医者的自身利益。
(二)医疗保险信息网络障碍
目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准,只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发,此外还有属地管辖和统筹层次的因素,造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。在医保信息网络系统的设计中,各行其是,缺乏统一设计思想和长远规划,造成各统筹区域缺乏信息互通和协作意识,各统筹区域间的医保信息网络不联通,有关医保的信息和数据无法分享。因为参保人的医疗保险信息只保存在其参保地的数据库中,这样当其在异地就医的时候就无法按实际情况控制医疗费用,而且给结算也带来了很大的麻烦,特别容易延长审核和报销的周期,极易影响患者及时获得治疗,使看病难和看病贵的现象继续恶化,客观上制约了医保制度的健康发展。
目前国内普遍实行医疗保险市、县级统筹,离开自己所在的市、县范围就医的,便成为异地就医。随着退休人员比例的增加,人们生活质量和就医需求的提高,异地就医的情况还会逐渐增多。全国有超过2600多个医疗保险统筹地区,其中80%以上为县级统筹。由于统筹地区间的政策和规定存在一定的差异,同城流动就有可能是异地行为;同时,财政“分灶吃饭”的体制,给建立统一的调剂金机制带来很大的困难。初步测算,如果实现了地市级统筹,将可以解决80%的异地就医问题,实现“同城无异地”。
三、对完善异地就医管理办法的建议
(一)建立异地就医人员医疗保险关系转移机制
异地就医的管理不同于一般性的定点机构或参保人员管理,涉及范围比较大、跨地域横向关系比较复杂,多方关系,多头管理。对异地就医中长期居住外地,特别是投靠子女定居的退休人员来说,解决异地就医最好的方式是把医疗保险关系转移到居住地。由于退休人员医疗费用很高,各统筹地区不愿意接受外地来的退休人员。国家应制定统一政策法规,明确退休人员异地安置医疗保险关系转移的条件、统筹基金转移标准、异地接受管理办法、医疗费报销标准、基金补偿机制等。
(二)提升医疗保险统筹层次
逐步提升医疗保险统筹层次,无疑是从根本上解决参保人员异地就医和异地结算的理想途径。将县、市统筹逐步提高至省级统筹,使省内各县、市间的人员流动就医实时结算。实现更高层次统筹,就能实现更大范围的自由就诊,减少异地就医。省内的参保人员在省内异地就医的时候,可以实行统一管理,执行就诊地的医保管理规定,享受参保地的医保政策待遇。医保定点医院在收治异地就医的病患时,应当核实身份,及时将其纳入医保信息管理系统,按照其参保地医保政策和管理规定对病患进行及时医治。省内各地的医保经办机构要开发建立省级统一标准的异地就医人员的管理系统,形成异地就医人员的信息归集和统计汇总,形成规模后及早实现全省的医保定点医院就医人员监管的资源共享。目前人力资源和社会保障部已经制定了为期三年的“提升统筹层次专项行动”。目标是到2011年止,全国80%的统筹地区基本实现地级市统筹。地级市统筹将实现统一政策标准、统一基金管理、统一信息系统和统一就医管理。这样跨县、区的异地就医问题将得到解决。
(三)建立通用的医疗保险管理网络
全国各地不同地区各不相同的医保管理网络也是造成我国目前异地就医管理不力的原因之一。“金保工程”已经初步建立起来,可以借此首先实现以省为单位的医保管理网络的统一化。这样不仅能节约异地就医的管理成本和各地区医保网络建立和维护的成本,还便于上级医保管理部门对下级医保管理部门特别是医保基金流向的及时有效监管。统一的网络便于政策制定部门及时了解医保基金的运行情况并依客观情况的变化出台相应的调整政策。在实际操作中,统一的医保信息管理网络可以和统一的社会保险信息管理系统和政府服务管理网络系统以及社会诚信系统统一起来,以实现社会管理的效率最大化。
(四)建立异地就医费用结算平台
目前我国江苏、成都等地区已经建立起来的“省医保算中心”就是一个很好的尝试。首先,以省为单位统筹各市医保结算部门进行统一管理,并在有条件的情况下与省外的医保结算部门实现逐步联网。这样,病患在异地就医的时候由其就医的医院凭省级结算平台将病患的医保信息传输给其参保地的医保部门,经过处理以后由两地的医保部门定时进行费用的结算,以避免病患在异地就医的时候垫付现金。此外,“省结算中心”的职责也应包括协调省内和省医疗保险机构的工作,调节处理省内各医疗保险机构和各医疗机构与省医疗保险机构之间的各种问题,公平合理地结算费用。
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摘要:医疗保险是社会保障制度的重要组成部分,完善的医疗保险制度是现代社会文明的重要标志。加强对医疗保险参保人员异地就医的管理,是我国当前医疗保险制度改革必须妥善解决的问题。重视和加强对医疗保险制度的研究,探索适合我国国情的医疗保险制度模式及其实现途径…
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