事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变
【图文】：
?中组织层面的原因是“安全管理方案”，实际上是安全管理体系。在这层面上的事故原因，安全管理体系中的安全文化没有确切的定义，且没有分出安全文化元素集和它们的集中体现形式。个人层面的原因，虽然大体能看出其两个阶段，但安全行为也尚未有准确定义，其解决策略也未完全表达清楚。总体上看，24Model的“2”的基本含义大体形成，“4”的含义尚不清楚。综合分析认为，24Model在2005年时存在的主要问题是，组织的外部原因没有得到考虑，模型中的各个原因模块没有确切定义，因此事故原因间的逻辑关系也不合理。图124Model第一版［8］1．224Model第二版24Model的第二版形成于2013年(见表1、图2)［9］。图2表明，任何事故都至少发生在一个组织之内，，并直接由组织成员造成，但根本上决定于组织的安全文化和安全管理体系。按照事故引发者个人引发事故的过程分析，事故的发生是组织和个人两个层面上行为发展的结果。表1中，在组织行为层面上的原因包含根源原因(即指导行为，也即组织的安全文化)和根本原因(即组织的运行行为，也即安全管理体系(体系文件及其运行过程))，个人行为层面上的原因有间接原因(即个人习惯性行为)和直接(原因即个人的一次性行为)，共“4个发展阶段”。表124Model第二版［9］链条名称发展层面和阶段第1层面(组织行为)第1阶段第2阶段第2层面(个人行为)第3阶段第3阶段发展结果行为发展指导行为运行行为习惯性行为一次性行为事故损失原因分类根源原因根本原因间接原因直接原因事故损失事故致因链安全文化(9)安全管理体系(8)安全知识(5)不安全动作(3)事故(2)损失(1)(含体系文件与运行过程)安全意识(6)不安全物态(4)安全习惯(7)注:括号内的数字为该项内容的编号，仅为叙述方便，不具有其
咝孕形?和直接(原因即个人的一次性行为)，共“4个发展阶段”。表124Model第二版［9］链条名称发展层面和阶段第1层面(组织行为)第1阶段第2阶段第2层面(个人行为)第3阶段第3阶段发展结果行为发展指导行为运行行为习惯性行为一次性行为事故损失原因分类根源原因根本原因间接原因直接原因事故损失事故致因链安全文化(9)安全管理体系(8)安全知识(5)不安全动作(3)事故(2)损失(1)(含体系文件与运行过程)安全意识(6)不安全物态(4)安全习惯(7)注:括号内的数字为该项内容的编号，仅为叙述方便，不具有其他意义。图224Model第二版［9］在组织层面上，对安全文化的概念进行了梳理及定义［10］，突出了安全文化与安全管理体系在事故预防中的作用;在个人层面上，直接原因以“不安全动作”代替了过去使用很多年的“不安全行为”，概念更为确切，事故预防实践中可操作性更强。整体上，24Model的“2”，“4”的基本含义已明确形成，事故原因间逻辑关系基本合理确定。但一般，事故引发者的行为也会受到外部组织因素的影响，2013年版只着重突出了对事故发生有着本质作用的组织内部原因的分析，没有考虑外部原因。而且，事故的间接原因的全面性也尚不充分。1．324Model第三版24Model的第三版形成于2015年(见图3)，该版本仍体现了“任何事故都至少发生在一个社会组织之内，但会受到组织外部因素影响”的思想。第三版保持原有结构，将心理、生理因素和监管及其他因素作为组织外部影响因素进行考虑。将导致事故的组织内、外的原因分开，分别描述了两者对于引发事故的影响程度，确定组织自身是预防事故的主体［11］，探讨·52·
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本文编号：2573604
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