基于功能共振分析方法的我国近年特大事故致因分析

发布时间：2020-08-28 03:41

【摘要】：安全生产事关人民群众的生命财产安全,事关改革发展和社会稳定大局。在我国经济高速发展的同时,国内安全生产事故层出不穷。经过多年的努力,我国安全生产形势逐渐好转,事故总起数与死亡人数分别下降,但是特别重大事故却屡有发生,造成了重大的人员伤亡和财产损失,社会影响巨大。原安全生产监督管理总局官方数据显示:2010年以来我国特大事故发生起数并未得到显著下降,共发生特别重大事故29起,集中在煤矿、化工、道路交通、建筑、铁路、民航等领域,形势不容乐观。各行业特大事故反复出现,个体原因造成特别重大事故的驱动力有限,几率较低。源于组织、社会及文化因素的系统性问题才是导致事故不断发生,以及同类事故反复出现的主要原因,需选取合适的分析方法对导致事故发生的深层次共性原因进行挖掘。功能共振分析方法(FRAM)不同于以往关注于系统结构因果关系的模型,基于随机共振理论发展而来,从整个系统功能正常运行的角度分析事故,辨识动态系统中的风险因素进行安全性分析,并提供了一种方式解释所观测到的结果是怎样从无到有地产生或涌现出来的。本文应用FRAM方法对2010年以来19起非道路交通特大事故进行跨行业致因分析。首先根据《安全生产法》对生产系统功能进行识别与模型构建,应用模型对天津8·12事故进行案例分析验证FRAM方法有效性,依据结果对模型进行补充修正。采用修正后的FRAM模型对化工、煤矿等行业事故分行业进行变化分析表绘制及系统功能失效连接统计,得到跨行业共性致因,并结合行业法规进行差异性分析。结果显示在不同行业中,“生产经营单位”和“安监部门”两项系统功能都表现出较大输出变化并存在高频失效连接,是生产系统的薄弱环节。针对结果提出建立完善企业安全管理机构及人员以及加强政府安监人员专业知识及职业素养的建议,缓解企业及政府监管压力,提升行业系统安全性,强化安全生产系统。
【学位授予单位】：中国地质大学(北京)
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：TD77;TQ086
【图文】：

多米诺骨牌,因果链,事故,社会环境

而是围绕劳动个体（高景毅，2012；覃容，2015）工作环境相同的条件下，有些人比其他人更容易发生事故，这事故的最重要原因。“责备受害者”是当时的流行观点，每个人己的行为和这种行为的后果负责（Guarnieri，1992）。然而，故倾向性格是难以实现的。该理论将事故发生的原因全部归结确的。业革命初期，事故致因理论中威胁目标主要为操作人员（樊运晓最早提出了事故因果连锁论，应用多米诺骨牌模型描述了引发并阐述了这些因素与事故或者伤害之间的关系（赵立祥，2009霞，2007），如图 1-4 所示。

流行病学,三角形

工作环境中也可能发生严重的事件，并且这些事件通常涉及多个串行或事件序列，为此，事故调查、风险评估和安全管理必须超越简单线性ollnagel，2012），从对人员的关注，转向对人周边的环境及管理因素，科学史上的一大进步。风靡一时的能量意外释放理论是吉布森（1961）和哈登（1966）完善的全评价理论在发展中的一大飞跃。异常能量转移可能导致事故，事故的是不同形式的能量。能量的异常交换若超过身体的抵抗力，则成为造成础因素。能源异常转移被视为事故的原因。流行病学三角形（如图 1-5），Gordon 是第一个介绍这种方法的人。在中，“宿主”是受害者。“中介”是所有形式的能量，这是造成伤害的关键境”是外在因素，影响中介和暴露的可能性，包括物理，生物和社会经济论对事故预防做出了重大的贡献。

迁移模型,安全边界,未识别

拉斯穆森迁移模型（Rasmussen,1997）

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