基于系统思考的事故分析方法研究

发布时间：2017-06-05 13:05

  本文关键词：基于系统思考的事故分析方法研究，，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：尽管从过去的事故中学习经验教训仍是安全工程的重要内容,但与此同时,科学技术的改变正在超出人类应对这些变化的工程手段,数世纪以来,人类所掌握的预防事故的设计经验可能会失去作用,传统安全工程技术方法的逐步改进也并没有显著增强研制更安全系统的能力。随着社会生产系统的复杂性不断增强,交互复杂性、动态复杂性、分解复杂性、和非线性复杂性等系统新特征带来了事故致因的持续变化和新型危险的不断出现,应对上述变化需要传统手段有根本的改变。系统思考是看见整体的一项修炼,强调分析复杂问题时要保持整体、突破线性、把握动态和聚焦反馈,其诞生的半个多世纪以来,已经在教育、商业管理、公共卫生、社会心理学、可持续发展等领域成为热门研究对象,被证明是揭示系统本质、发现复杂背后简单之美的有效理论方法。本文将基于系统思考提出一种新的适用于复杂社会技术系统的事故分析方法,用以看清事故背后隐藏的结构,捕获孕育事故的长期机制,探究事故预防和提升安全管理绩效的杠杆解,研究内容主要包括方法理论研究和分析过程研究。针对方法理论研究,本文在对系统思考用以揭示复杂系统本质的4类属性总结分析并确定其分析问题的一般步骤的基础上,就其与事故分析融合的理论基础,从二者的契合点、应用关键点等方面进行了研究。针对分析过程研究,本文从包括事故系统边界确定和事故系统要素识别方法理论研究等内容的事故系统要素识别、包括事故系统要素结构确定和因果循环回路绘制等内容的事故系统要素组织确定、包括系统基模和支配回路分析等内容的事故机制捕获、事故预防杠杆解等方面研究确定了基于系统思考的事故分析方法的“ROAC”应用分析过程,并对每一过程的理论基础、应用关键点给与说明,创新性提出事故系统要素识别结构、事故系统三层要素结构等内容,保证方法的合理性和有效性。最后选取了“7·23”动车事故案例,以事故调查报告为基础,运用本文提出的事故分析方法对其进行整体非线性分析,提出建立自我监管模式的预防事故、提升安全管理绩效的杠杆解。
【关键词】：系统思考 事故分析方法 系统因素 因果循环回路 事故机制
【学位授予单位】：中国地质大学(北京)
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：X928
【目录】：

• 摘要5-6
• Abstract6-9
• 第1章 绪论9-23
• 1.1 研究背景及意义9-12
• 1.1.1 研究背景9-11
• 1.1.2 研究目的及意义11-12
• 1.2 研究现状12-20
• 1.2.1 当前事故分析方法研究述评12-17
• 1.2.1.1 事故分析方法诠释12-13
• 1.2.1.2 非系统性事故分析方法研究述评13-15
• 1.2.1.3 系统性事故分析方法研究述评15-17
• 1.2.2 系统思考在安全领域的应用综述17-20
• 1.2.2.1 系统思考在国外安全领域的应用综述17-19
• 1.2.2.2 系统思考在国内安全领域的应用综述19-20
• 1.3 存在问题20-21
• 1.4 研究内容及技术路线21-23
• 1.4.1 论文主要研究内容与方法21-22
• 1.4.2 论文技术路线22-23
• 第2章 系统思考方法认知23-29
• 2.1 系统思考概论23
• 2.2 系统思考属性23-25
• 2.2.1 保持整体24
• 2.2.2 突破线性24
• 2.2.3 把握动态24-25
• 2.2.4 聚焦反馈25
• 2.3 常用系统思考方法25-28
• 2.3.1 因果循环回路25-27
• 2.3.2 系统基模27-28
• 2.4 本章小结28-29
• 第3章 基于系统思考的事故分析方法理论研究29-38
• 3.1 系统思考与事故分析的契合点29-30
• 3.2 系统思考方法分析问题的一般步骤30-33
• 3.2.1 系统边界确定31-32
• 3.2.2 系统结构及要素关系辨识32
• 3.2.3 问题杠杆解确定32-33
• 3.3 系统思考在事故分析中应用的关键点33-37
• 3.3.1“尖端”与“钝端”因素描述34-36
• 3.3.2 事故机制分析36-37
• 3.4 本章小结37-38
• 第4章 基于系统思考的事故分析方法的分析步骤确定38-58
• 4.1“ROAC”分析过程确定38
• 4.2 事故系统要素识别38-47
• 4.2.1 事故系统边界确定39-40
• 4.2.2 事故系统要素识别方法确定40-47
• 4.2.2.1 理论基础40-43
• 4.2.2.2 事故系统要素识别方法确定43-47
• 4.3 事故系统要素组织结构确定47-53
• 4.3.1 事故系统要素结构确定47-49
• 4.3.2 事故系统要素组织建立49-53
• 4.3.2.1 事故系统因果循环回路绘图要点49-51
• 4.3.2.2 事故系统因果循环回路合理性验证51-53
• 4.4 基于系统思考的事故机制分析53-56
• 4.4.1 事故系统基模分析54-55
• 4.4.2 支配回路分析55-56
• 4.5 事故预防杠杆解确定56
• 4.6 本章小结56-58
• 第5章 基于系统思考的事故分析方法实例应用58-75
• 5.1 事故案例选择58-61
• 5.1.1 事故发生经过58-59
• 5.1.2 事故铁路系统概况59-60
• 5.1.3 事故调查报告信息介绍60-61
• 5.2 基于上述事故分析方法 7·23 动车事故分析61-73
• 5.2.1 事故系统要素识别61-63
• 5.2.2 事故系统要素结构确定63-64
• 5.2.3 事故系统要素组织建立64-69
• 5.2.3.1 设备设计缺陷过程要素组织65-67
• 5.2.3.2 缺陷设备上道使用过程要素组织67-68
• 5.2.3.3 设备故障应对过程要素组织68-69
• 5.2.4 基于系统思考的事故机制分析69-73
• 5.3 结果与讨论73-75
• 第6章 结论与展望75-77
• 6.1 研究结论75
• 6.2 论文创新点75-76
• 6.3 研究展望76-77
• 致谢77-78
• 参考文献78-84
• 附件：个人简介84

【参考文献】

中国期刊全文数据库 前2条

1 丁洪涛;;企业安全管理“成长上限”系统基模研究[J];现代管理科学;2010年10期

2 张凤;于广涛;李永娟;蒋丽;董雷;;影响我国民航飞行安全的个体与组织因素——基于HFACS框架的事件分析[J];中国安全科学学报;2007年10期

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本文编号：423775