颅内动脉粥样硬化性狭窄介入治疗的有效性和安全性评估研究

发布时间：2019-09-26 13:17

【摘要】：第一部分：Wingspan支架治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的Meta分析及系统评价目的：系统评价Wingspan支架治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄疾病的疗效及安全性，为临床实践与研究提供参考。方法：计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Cochrane CentralRegister of Controlled Trials、中国生物医学文献数据库（CBM）、相关期刊论文（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、中华医学会数字化期刊库等数据库和Google Scholar等搜索引擎，并检索学位论文等灰色文献数据库，收集所有Wingspan治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄疾病的随机对照研究（RCT）、非随机对照研究、病例对照研究、队列研究、病例系列报告等，检索时限均从2005年1月1日至2014年1月10日。由2名评价员按照纳入标准筛选文献、提取资料和评价质量后，采用RevMan5.2软件和R软件进行Meta分析。结果：共纳入34篇文献，其中RCT研究3篇，队列研究22篇，病例对照研究9篇。共2511例患者。RCT研究Meta分析结果：Wingspan支架治疗组与药物组比较，30天终点事件发生率药物组优于支架组，两组间差异有统计学意义；1年终点事件发生率两组间无差异。所有研究Wingspan支架治疗的有效性和安全性的单组率的Meta分析结果：手术成功率为96.75%，30天终点事件发生率为8.75%，1年终点事件发生率为13%，总死亡率为2.98%，支架内再狭窄发生率为21.76%，症状性再狭窄占总观察人数比率为6.5%，症状性再狭窄占发生再狭窄人数的比率为26.06%。结论：纳入文献中RCT研究少，根据单组率分析Wingspan支架治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄疾病是有效的安全。未来更多高质量的RCT研究结果会使Meta分析的结论更准确。第二部分：颅内动脉粥样硬化性狭窄的介入治疗与药物治疗的单中心回顾性分析目的：探讨症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄支架治疗的安全性和有效性。方法：回顾性分析兰州军区兰州总医院神经内科以TIA或脑梗死收住的，经DSA证实为颅内动脉粥样硬化性狭窄（≥70%）的患者，根据治疗方法不同分为单纯药物治疗组（阿司匹林100mg联合氯吡格雷75mg服用1～6月，之后改为阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg单药服用）和血管内介入治疗组；通过病案查询、门诊随访及电话随访，统计录入发病后30天、12月和截止随访时间3个时间段内任何脑血管事件、死亡及其他相关并发症。结果：共纳入220例，血管内治疗48例，药物治疗172例。手术组单纯球囊扩张3例，球囊扩张支架24例，自膨支架21例；基线比较两组间无明显差异，对于主要终点事件，两组30天内发生率分别为4/48（8.33%）和14/172(8.14%)，1年发生率分别为7/48（14.58%）和28/172(16.28%)，总随访期间发生率分别为10/48（20.83%）和39/172(22.67%)，均无统计学差异。主要终点事件和次要终点事件经Kaplan-Meier法，采用log-rank检验比较两组Chi-Square值分别为0.073，0.133，P值分别为0.787，0.716，两组间生存时间无显著差异。Kaplan-Meier显示次要终点事件中，手术组及药物组中位生存时间（95%可信区间）分别为47.082（38.509，55.656）和55.916（50.096，61.736），两组间无统计学差异。多因素Cox逐步回归分析显示：高血压、高血脂、患外周动脉疾病病史、卒中、心脏病、出血和糖尿病是次要终点事件的独立危险因素。积累生存函数中可以看出，症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄血管内介入治疗优于单纯药物治疗。结论：对于症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄的病人，支架治疗与药物治疗均是有效的治疗手段；在强化药物治疗基础上仍反复发作时，血管内介入治疗是一种安全有效的方法。第三部分：3.0TMR管壁成像对颅内动脉粥样硬化性狭窄介入手术前安全性分析的研究目的：应用高分辨率磁共振管壁成像技术，对颅内动脉粥样硬化性狭窄病人的血管内斑块进行评估分析，区分出那些适合手术的卒中亚组病人进行介入治疗，减少颅内动脉粥样硬化性疾病血管内治疗并发症的风险。方法：前瞻性登记2011年11月～2013年2月48例颅内动脉粥样硬化性狭窄（＞50%）病人，所有病人均行常规影像检查（CT或MR）及高分辨率磁共振管壁成像，对所有病例的斑块进行分析；经规范药物治疗仍有临床发作，同时斑块评估为手术低风险患者，且签署知情同意书后纳入介入治疗组，斑块评估为手术高风险或拒绝手术的患者纳入药物治疗组；对所有入组病人进行MMSE、mRS和NIHSS评分，短期1月随访，针对围手术期的并发症以及1月内卒中复发情况进行观察，并对1月后所有患者再次进行MMSE、mRS和NIHSS评分。结果：共纳入48例患者，52根颅内血管，其中大脑中动脉40根，椎基底动脉12根；症状性血管40根，非症状性血管12根；手术干预17例患者，17根血管，药物对照31例患者，35根血管。52根狭窄血管平均狭窄程度为78.33±10.67%，穿支血管方向存在的斑块（MCA上部、BA左右和向心性狭窄斑块）21根，，占40.4%；有11根血管存在T1WI高信号，增强后存在斑块强化有30根，占57.7%。将穿支血管方向的斑块视为手术危险因素，手术组和药物组分别占3/17（17.6%）和18/35（51.4%），P=0.034；斑块强化两组分别占10/17（58.8%）和20/35（57.1%），P=0.908；T1高信号两组分别占2/17（11.8%）和9/35（25.7%），P=0.304；斑块强化和T1高信号在两组间分布无明显差异，而穿支血管方向斑块在药物组显著高于手术组。根据病变血管是否为症状性分组，T1高信号在症状性和非症状性组分别占11/40（27.5%）和0/12（0%），P=0.05；穿支血管方向斑块在两组分别占15/40（37.5%）和6/12（50%），P=0.439；斑块强化在两组分别占24/40（60%）和6/12（50%），P=0.539；T1高信号在症状组的比率显著高于非症状组，而穿支血管方向斑块和斑块强化在各组所占比率在两组间无统计学差异。支架组有1例支架提前释放，未覆盖病变，术后无新发神经系统临床症候；30天围手术期无并发症；支架组17例30天无卒中复发，药物组患者30天内无卒中复发。术前手术组和药物组mRS评分和NIHSS评分及MMSE评分无统计学差异，入院后30天测量发现，两组mRS评分和NIHSS评分无差异，而MMSE评分手术组和药物组比较P=0.02，手术组优于药物组。配对t检验，药物组mRS和NIHSS前后变化具有统计学差异，但MMSE前后差异无统计学差异；支架组mRS前后无统计学差异，而NIHSS和MMSE前后变化具有统计学差异。手术组和支架组住院天数分别为18.88±5.41和16.94±5.89，P=0.266，两组间无统计学差异；但住院费用分别为79868.4±22434.1和24596.31±9217.7，P0.000，手术组费用显著高于药物组。结论：高分辨率磁共振管壁成像技术可以明确的判断颅内动脉血管内斑块的组成及稳定性，根据其发生部位，可以指导治疗策略的选择。T1高信号是症状性颅内动脉狭窄的预测指标。高分辨率磁共振管壁成像技术是一种区分颅内动脉粥样硬化亚组的有效手段。观察经济学指标和认知功能和生活能力指数相关性有待长期随访数据结果。
【图文】：

随机方法,前瞻性,信度,对照组

信度高；Yu 等的研究为前瞻性非随机对组，但其入组随机方法、分配隐藏和盲法对照研究，但其样本例数少，随机方法选选择报告、失访及其他偏倚均未高风险。将纳入所有研究的结局指标提取，并进行临床问题的确定（疾病、干预措施、测Cochrane Library;Free MedLine;EMbase; CBM; CNKI; VIP等数据库。数据库检索资料提取、质量评价以及数据统计Scopus以及相纳入符合纳入/排除标准的试验

分析图,终点,点事件,支架

图 4. 30 天终点事件发生率的 Meta 分析图 5. 1 年终点事件发生率的 Meta 分析表 3. RCT 研究中 Wingspan 支架与药物组安全性比较的 Meta 分析结局指标纳入支架组药物组异质性检验 Meta 分析结果研究数n N n N I2 值 P 值统计学方法统计量（95%CI）P 值30 天终点事件 3 42 335 18 290 32% 0.23 RR(M-H,Fixed) 2.0(1.19,3.36) 0.009*1 年终点事件 3 53 335 34 273 80% 0.007 RR(M-H,Random) 0.75(0.2,2.81) 0.67*P＜0.05
【学位授予单位】：第二军医大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R651.12

【参考文献】