阴道分娩产后出血早期干预方案的构建

发布时间：2018-12-27 09:06

【摘要】：研究目的:本研究对产后出血预警评分表率先进行系统评价,推荐预测准确度高的评分工具用于产时的高危筛查;同时通过前瞻性纵向研究方法,在产妇分娩后24小时内多次测量并记录全面评估指标,分析产后出血人群中各个指标的变化特点,得到产后评估的主要及次要评估指标、重要评估时点及其截断值;综合产时及产后评估内容,初步形成产后出血的预警评估策略。结合以上研究基础,采用循证研究方法,回顾国内外产后出血的相关指南,总结高质量的推荐意见,整合预警评估策略的内容,综合拟定阴道分娩产后出血早期干预方案草案;并经过专家咨询方法对草案进行论证,确定最终方案。本研究旨在制定一套适合我国国情的、针对护理人员的、科学系统的阴道分娩产后出血早期干预方案,为提升产科专业护理人员的病情评估和早期干预能力提供理论指导。研究方法:1、阴道分娩产后出血预警评估策略的形成:首先对产后出血高危评分工具进行文献研究,系统回顾现有的评分工具,对使用了相同评分表的文献进行Meta分析,比较不同评分表对产后出血预测的准确性,推荐预测性较好的产后出血高危评分表,帮助医护人员在产前识别出高危人群。采用前瞻性的纵向观察研究方法,多时点采集150名产妇全面的临床指标(体温、血压、平均动脉压、脉搏、休克指数、呼吸频率、末梢动脉血氧饱和度、尿量、子宫收缩程度、宫底高度、失血性休克表现)及实验室检查指标(红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、血小板计数),使用新型集血袋于分娩后准确测量产后出血量。使用重复测量分析比较产后出血组与非产后出血组的评估指标差异,确定主要及次要评估指标;绘制主要指标的ROC曲线,将AUC0.7作为具有重要预测性的评分时点,并进一步使用MedCalc软件分析得到相应截断值,依据客观结果确定产后评估指标和时点。基于以上的产时高危筛查和产后评估内容,初步拟定预警评估策略。2、阴道分娩产后出血早期干预方案的构建:首先进行证据汇总,以ADAPTE方法的改编阶段作为指导,对产后出血相关指南进行系统的检索、筛选,使用AGREE体系对指南进行评价;按照统一的证据等级和推荐级别对各项推荐意见进行归纳总结,汇总评价级别较高的证据内容,形成产后出血预防、评估、干预策略的框架;整合第一部分研究中初步形成的评估策略内容,拟定阴道分娩产后出血早期干预方案的草案。采用德尔菲专家咨询对方案中各条目重要性进行分析,指标筛选的标准为同意率70%、重要性均分3.50、变异系数0.25,保留一致率较高条目,最终确定产后出血早期干预方案。结果:1、(1)对产后出血预测评分表的应用效果进行系统回顾,筛选保留了9项研究共计6个评分表,将其中三项采用了全国产后出血防治协作组评分表的文献纳入Meta分析,发现合并灵敏度为40%,合并特异性为94%,合并诊断比值比为13.39。相比之下,“改良式产后出血预测评分表”和“产后出血高危因素评分系统”的预测性较好,推荐使用。(2)纵向研究中共纳入150例研究对象,其中产后出血组71人,非产后出血组79人;严重产后出血为9例,发生率为6%。(1)两组的脉搏在不同时间的测量结果有显著变化(P0.05),同时组间比较亦具有差异(P0.01);两组的休克指数及体温均无组内差异(P0.05),但组间差异具有显著性(p0.01);实验室检查指标中分娩前后RBC、Hb及HCT具有组间差异(P0.05),以上项目应作为产后出血的主要评估指标。而血压、氧饱和度等其他评估指标无明显组间差异(P0.05)。(2)脉搏在第15分钟的AUC0.7,截断值分别为89;休克指数和体温在第30分钟和1小时的AUC0.7,截断值分别为0.72和0.68、36.5和36.6。2、(1)证据综合:通过对19个指南网站和相关专业网站进行系统检索,纳入13项指南,其中6项评价为“强烈推荐”,5项评价为“推荐”,2项评价为“不推荐”;对推荐意见进行汇总,得到A级共计20项,B级共计17项,C级共计22项,D级共计17项;将推荐意见与初步形成的预警评估策略整合,拟定阴道分娩产后出血早期干预方案的框架和草案文本。(2)在专家咨询的过程中共有14位专家参与到研究中,积极性系数为:第一轮0.933,第二轮1.000;专家的权威系数为0.875。通过两轮的咨询过程,对方案进行最终的修订,确定其内容包括:措施和目标两个部分,其中措施部分有3个一级项目、17个方面的共计93条具体措施条目,目标部分共有35个条目。结论:通过系统回顾产后出血预警评分工具,推荐预测准确性较高“改良式预测评分表”和“产后出血高危因素评分系统”供临床参考使用;对产后各项指标进行纵向研究,分析得到对产后出血人群中重要的评估指标和时点,并形成了产后出血评估策略。基于循证研究的方法,对产后出血的相关指南进行系统回顾,汇总高质量推荐意见;整合前期评估策略内容,形成了方案的初拟框架和草案文本;对方案草案进行专家论证,得到了趋于一致的专家意见,最终拟定了阴道分娩产后出血早期干预方案文本。形成的方案具有一定的科学性和适用性,能够为临床实践提供理论指导。
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【学位授予单位】：第二军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R473.71

【参考文献】