结缔组织病相关肺动脉高压患者的右心重构与心功能状态及预后的关系研究

发布时间：2020-06-17 16:37

【摘要】：目的:应用多模态超声心动图评价结缔组织病相关肺动脉高压(connective tissue disease associated pulmonary arterial hypertension,CTD-PAH)患者不同心功能状态的右心重构特征和短期治疗后的右心逆向重构,进一步评价右心重构特征与预后的关系。方法:选取2015年7月~2018年12月我院风湿免疫科住院的连续的CTD患者。入选标准根据2015ESC/ERS指南连续多普勒测得三尖瓣反流峰速(peak tricuspid regurgitation velocity,TRV)3.4m/s或3.4m/s≥TRV≥2.9m/s同时伴有两项及以上PH间接指征。排除严重肺间质疾病,先天性心脏病及左心疾病。选取年龄、性别及体表面积与病例组相匹配的对照组30例。在窦性心律下进行常规超声、二维斑点追踪技术(2D-STE)和实时三维超声心动图(RT-3DE)检查。超声参数包括多普勒超声估测肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉平均压(mPAP)和肺血管阻力(PVR),右室重构参数RT-3DE测量右室收缩、舒张末容积指数及射血分数(RVEDVi、RVESVi及RVEF),二维超声测量左室收缩、舒张期偏心指数(LV-EIs和LV-EId),2D-STE测量右室整体及游离壁纵向应变(RVGLS及RVFW-LS)。右房功能参数为2D-STE测量的右房整体纵向应变(RALS)。同时搜集患者临床资料:包括CTD疾病种类、药物治疗等一般临床资料及WHO-FC、BNP、6分钟步行距离等心衰相关指标。患者每3-6个月随访包括超声图像采集及临床资料搜集。比较基线时不同WHO-FC等级患者血流动力学参数、右心重构参数的差异。根据随访情况定义短期随访临床好转及长期随访恶性事件,分析短期治疗临床好转患者右心逆向重构,分析右心重构特征及右室逆向重构对不良预后的预测价值。结果:1、研究对象临床特征:63例CTD-PAH,系统性红斑狼疮(25例,39.7%)、混合性结缔组织病(20例,31.7%)、原发性干燥综合征(15例,23.8%)和系统性硬化(3例,4.8%);WHO-FCI/Ⅱ级18例(28.6%),WHO-FCⅢ级28例(44.4%)和WHO-FCⅣ级17例(27.0%)。2、不同WHO-FC的CTD-PAH患者右心重构分析:随WHO-FC升高,BNP明显增高,6MWD明显减低。血流动力学参数PASP在WHOⅢ级和WHOⅣ级有统计学差异,PVR在WHOⅡ和Ⅲ级组间有统计学差异(P0.01)。右心重构分析:RV容积参数RVEDVi及RVESVi在WHO-FCI/Ⅱ级组与WHO-FCⅢ级组间有统计学差异(P0.01),但在WHO-FCⅢ级组与WHO-FCⅣ级组间无统计学差异;RV心肌功能参数RVGLS/RVFW-LS、RV形态参数LV-EId及RA功能参数RALS在各WHO-FC组间均有统计学差异;相关分析显示RVESVi与WHO-FC的相关性优于RVEDVi(r1=0.588,P0.001;r2=0.531,P0.001);RVFW-LS与WHO-FC的相关性优于RVESVi和LV-EId(r1=0.666,P0.001;r2=0.588,P0.001;r3=0.642,P0.001);RALS与WHO-FC的相关性优于RVFW-LS(r1=-0.684,P0.001;r2=0.666,P0.001)。RVESVi、RVFW-LS、LV-EId和RALS诊断WHO-FCⅢ级以上的曲线下面积分别为0.865、0.917、0.833和0.867,诊断WHO-FCⅣ级的曲线下面积分别为0.699、0.793、0.855和0.866;多变量Logistic回归分析显示LV-EId(OR值1.361,P=0.018)和RALS(OR值0.840,P=0.005)是WHO-FCⅣ级的独立预测因素。3、CTD-PAH短期治疗右心逆向重构分析:57例患者经过平均随访时间4.2±0.9月56.1%患者获得临床好转,好转组基线状态下BNP水平、PASP及PAH病程低于无好转组、RVFW-LS的绝对值高于无好转组(p0.01)。临床好转组随访时WHO-FC、BNP、PASP显著减低,RV容积明显缩小,功能明显增高(p0.001),PASP变化与BNP变化无显著相关性,右心容积和功能的变化与BNP变化显著相关,其中RVESVi与BNP相关性最好(r=0.651,P0.001)。4、临床和超声参数对CTD-PAH患者的长期预后分析:53例患者进入预后研究,在平均随访时间19.3±10.9月,20例(37.7%)表现出临床恶化事件,事件组WHO-FC、BNP水平高于无事件组,RV容积、RA面积大于无事件组,RV及RA功能低于无事件组(p0.001)。Kaplan-Meier曲线分析显示,基础状态下WHO-FC、PASP、RVESVi、LV-EId、RVFW-LS、RALS、短期治疗的临床好转和RV逆向重构均与无事件生存率显著相关(p0.001)。联合RV逆向重构显著增加RVFW-LS或RALS单独使用对预后的预测效应。多变量COX比例风险模型分析显示RVFW-LS(HR值1.217,p=0.044)独立于RVESVi和LV-EId预测不良预后,RALS(HR值0.881,p=0.020)和短期治疗RVESVi变化率(HR值0.971,p=0.004)独立于WHO-FC、PASP、RVFW-LS预测不良预后。序贯COX模型基于WHO-FC的模型(?~2=10.99)序贯加入PASP(?~2=24.12,p0.001)、RALS(?~2=37.54,p0.001)、治疗中期RVESVi变化率(?~2=47.98,p=0.0012),显示增加变量对预测不良事件的显著性均进一步增加。结论:1:CTD-PAH患者RV显著扩大和功能减低与WHO-FCⅢ级心衰相关,RV舒张期显著形变和RA功能显著减低与WHO-FCⅣ级心衰相关。RVESVi、LV-EId和RVGLS/RVFW-LS分别代表RV大小、形态和功能反应RV重构,RALS是很好地补充指标,独立地反应严重的右心衰竭。2:CTD-PAH患者PASP升高较轻、RV功能受损较轻及病程较短的患者更容易获得临床好转。PASP变化与BNP变化无明显相关性,RA及RV大小和功能的好转程度与BNP减低程度显著相关,RVESVi变化显示出与BNP变化最好的相关性,可以作为评价逆向重构的指标。3:RVFW-LS可以独立于RV容积和形态改变预测不良预后,RALS和短期治疗后RVESVi变化率独立于WHO-FC、RVFW-LS和PASP预测不良预后,联合基线时RALS和短期治疗后RVESVi变化率可以获得更好的疾病风险预测,有利于CTD-PAH患者的疾病评估和管理。
【学位授予单位】：中国医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R593.2;R544.1;R540.45
【图文】：

%） 60.3±5.1 42.6±8.6*32.2±12.5* #29.2±10.6* #0.000Vi（ml/m2） 50.5±8.0 45.3±6.2*39.5±10.5* #32.2±8.3* #&0.000i（ml/m2） 18.6±3.9 18.1±3.8 16.3±5.0*13.6±3.3*&0.001%） 63.0±4.8 60.5±4.5 58.9±4.9*57.1±6.2*0.001点追踪参数S （%） -23.9±2.8 -18.5±2.8*-13.1±3.7* #-11.5±3.4* #&0.000-LS（%） -24.5±3.5 -18.9±3.1*-13.5±3.9* #-11.1±3.6* #&0.000%） 42.4±5.9 34.7±8.0*25.8±7.0* #17.5±6.9* #&0.000s（s-1） 3.71±0.92 2.80±1.04*2.33±1.05* #1.65±0.95* #&0.000e（s-1） -3.20±0.89 -2.34±0.92*-1.48±0.88* #-0.92±0.63* #&0.000a（s-1） -3.40±0.95 -4.88±1.02*-3.88±1.46#-2.51±1.53#&0.001注: *：与对照组比较,P＜0.05； #：与 WHO-FCI/Ⅱ组比较,P＜0.05；&：WHO-FCⅢ组比较,P＜0.05。

13图 1.3 不同 WHO-FC 等级 RV 应变及时相应变率A 和 B，WHO-FCⅡ级；C 和 D，WHO-FCⅢ级；E 和 F，WHO-FCⅣ级，随 WHO-FC 等级增高，RA LS 和时相 RALSR 显著减低。

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