难治性脑转移瘤大分割放疗的临床应用研究

发布时间：2020-06-17 18:43

【摘要】：第一部分分次立体定向放疗联合替莫唑胺治疗难治性脑转移瘤的Ⅱ期临床研究研究目的:本研究为单中心单臂Ⅱ期研究,旨在分析分次立体定向放疗联合替莫唑胺治疗难治性脑转移瘤的疗效及安全性。材料与方法:难治性脑转移瘤定义为:体积≥6cm3;多发转移瘤(≥3个)及邻近功能区(如运动皮质、基底神经节、丘脑或视通路等)的病灶。放疗方案:大病灶:52 Gy/4 Gy/13 f 或 52.5 Gy/3.5 Gy/15 f;邻近功能区的病灶:32-42 Gy/6-8 Gy/4-7 f;脑干区病灶:39-45 Gy/3 Gy/13-15 f;其他安全部位的小体积病灶:20-24 Gy/1-2 f。大病灶治疗10-13次时复查脑MRI,如体积明显缩小则行疗中缩野。同步化疗方案为替莫唑胺75mg/m2/d,至少服用20天。主要研究终点为总生存(OS),次要研究终点为脑转移专项生存(BMSS)、局部控制率(LCR),颅内无进展生存(IPFS)及毒性。研究结果:自2010年1月至2015年5月,共入组60例患者,最终54例纳入分析。中位年龄54岁(35-73岁),中位KPS评分80分(60-90分),中位GPA评分1.5分(0-3.5分),中位病灶数为3个(1-27个)。其中35例(64.8%)患者共含43个大体积病灶,中位体积为12.4 cm3(6.03-142.81 cm3)。3例(5.6%)邻近功能区,其余16例(29.6%)为多发病灶。同步和辅助TMZ的完成率分别为100%和33.3%。近期疗效病灶控制率为94.4%(51/54)。中位随访时间为30.6月(6.2-70.8月)。1年OS、BMSS、LCR 和 IPFS 分别为 64.6%、94.7%、95.9%和 70.4%。中位生存时间为 17.4月。19例(54.3%)含大体积病灶患者的22个病灶接受了疗中病灶缩野,平均GTV缩小率为47.4%(9.0-88.0%)。3度不良反应发生率为5.6%。结论:分次立体定向放疗联合替莫唑胺可增加难治性脑转移瘤的局控率和总生存率,且未增加严重不良反应。半数以上大体积脑转移瘤患者可实现肿瘤迅速退缩,接受疗中缩野,从而更好地保护正常脑组织。上述结果应由大宗Ⅲ期随机分组研究进一步证实。第二部分分次立体定向放疗联合替莫唑胺治疗大体积脑转移瘤的对照研究研究目的:本研究回顾性分析应用分次立体定向放疗加或不加替莫唑胺治疗的大体积脑转移瘤患者,比较其疗效及安全性。材料与方法:自2009年3月至2017年8月,共84例大体积脑转移瘤患者(体积≥6 cm3)纳入分析,其中同步放化疗组(CRT组)与单纯放疗组(RT组)各42例。放疗方案为52-52.5 Gy/3.5-4 Gy/13-15 f。同步化疗方案为替莫唑胺75mg/m2/d,至少服用20天。治疗10-13次时复查脑MRI,如病灶体积明显缩小则行疗中缩野。疗后2-3个月评估近期疗效。主要研究终点为无局部复发生存(LRFS),次要研究终点为颅内无进展生存(IPFS)、无进展生存(PFS)、总生存(OS)、脑转移专项生存(BMSS)及治疗毒性。研究结果:CRT组与RT组的中位GTV体积分别为16.9 cm3和15.7 cm3,疗中缩野率分别为75.0%和34.0%(p0.001)。疗后近期疗效评价两组疾病控制率(DCR)分别为100%和97.6%。中位随访时间为16.1月(2.1-105.7月)。CRT组患者的1年LRFS(96.0%:86.9%,p= 0.040)、IPFS(65.7%:48.5%,p= 0.022)、PFS(44.6%:28.2%,p= 0.045)、OS(64.3%:62.7%,p= 0.013)和 BMSS(93.1%:83.2%,p= 0.006)均显著优于RT组。CRT组1-2级消化道毒性发生率高于RT组(33.3%:26.2%,p=0.006),两组均无4-5级毒性反应发生。单因素分析显示未行同步替莫唑胺化疗(p=0.04)为LRFS的预后不良因素。结论:分次立体定向放疗联合替莫唑胺进一步提高了大体积脑转移瘤患者的局部控制率及生存率,且未增加严重毒性,可作为该类脑转移瘤的优选治疗方案。第三部分多发性脑转移瘤螺旋断层放射放疗的剂量学及临床分析研究目的:回顾性分析应用螺旋断层放射治疗(helical tomotherapy,HT)行全脑放疗加病灶同步推量的多发性脑转移瘤患者的剂量学数据及临床结果,评估计划合理性及HT治疗的疗效与安全性。材料与方法:自2014年3月至2017年11月,共43例行HT治疗的多发性脑转移患者(≥3个病灶)纳入分析。全脑剂量40 Gy/2 Gy/20 f,病灶GTV同步推量至60 Gy/3 Gy/20 f,外放2mm形成PTV,PTV仅用于评价。部分6cm3的大体积病灶内收2 mm形成boost区,同步缩野推量至66-70 Gy。脑干病灶采用50 Gy/2.5 Gy/20 f。治疗13-15次时复查脑MRI,如病灶缩小则重新勾画靶区行疗中缩野。以靶区覆盖度(TC)、适形度指数(CI)、等处方剂量与靶区体积比(PITV)、均匀度指数(HI)进行计划评估。临床观察指标包括无局部复发生存(LRFS)、颅内无进展生存(IPFS)、无进展生存(PFS)、总生存(OS)和治疗毒性。研究结果:全组患者中位年龄为61岁(36-81岁),中位病灶数为6个(3-36个),中位病灶总体积为 8.74 cm3(0.37-120.3 cm3)。GTV 中位 Dmean 为 63.1 Gy(50.2-72.6 Gy),PTV 中位 Dmean为59.8 Gy(49.2-70.9 Gy)。9 个脑干病灶 Dmedian为52.5 Gy(51.3-53.3 Gy),17个大体积病灶进行了同步缩野推量,中位体积为12.26 cm3(6.79-34.18 cm3)。病灶 TC、CI、PITV 和 HI 分别为 0.96±0.028、0.51±0.164、2.09±1.245 和0.12 ± 0.066。全脑 TC 和 HI 分别为 0.95 ± 0.033 和 0.43 ± 0.161。25.6%的患者进行了疗中缩野,二程计划危及器官受量降低。中位随访时间14.4月(2.0-40.9月)。1年 LRFS、IPFS、PFS 和 OS 率分别为 95.7%、79.9%、39.4%和 85.6%。无 3 级以上毒性反应发生。结论:HT技术实施全脑加病灶同步推量的放疗计划适形度好,治疗安全有效,可作为多发性脑转移瘤患者的优选治疗方案,疗中缩野可更好保护正常组织。
【学位授予单位】：北京协和医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R739.41;R730.55
【图文】：

影像,治疗前后,病灶,影像

图１－２大体积病灶治疗前后影像对比逡逑

生存曲线,全组,患者,转移瘤

逑１年ＯＳ较既往数据４５％明显提高（ｐ邋＜０．００１）。中位ＢＭＳＳ为４６．９月（９５％ＣＩ邋３５．５－逡逑５８．４月），１年和２年ＢＭＳＳ分别为９４．７％和８４．７％邋（ＯＳ和ＢＭＳＳ生存曲线见图１－３）。逡逑中位邋ＩＰＦＳ邋为邋１２．７邋月（９５％ＣＩ邋６．８－邋１８．７邋月），１邋年和邋２邋年邋ＩＰＦＳ邋分别为邋７０．４％和邋５９．５％。逡逑大体积转移瘤患者与多发转移瘤患者的ＭＳＴ分别为１５．３月（９５％ＣＩ邋６．５－邋２３．１逡逑月）和邋１８．８邋月（９５％ＣＩ邋９．５－２８．１邋月，ｐ＝０．７３３），１邋年邋ＯＳ邋分别为邋５７．３％和邋７７．６％。不逡逑同病理类型的ＭＳＴ分别为：肺癌１８．８月（９５％ＣＩ邋１４．７－２２．９月），乳腺癌２１．３月逡逑（９５％ＣＩ５．９－３６．７邋月），胃肠道肿瘤邋５．９邋月（９５％ＣＩ２．７－９．１邋月）。逡逑ｉ00－Ｕｔｒ一邋ＢＭＳＳ逡逑逦１邋．逦■逦．逦＊—邋ＯＳ逡逑？邋８０＂邋ｓ．逡逑一邋６０－逡逑褂逡逑灶邋４０－逦Ｖ．逡逑ｉＨ逦＾——逡逑２０－邋＾逡逑０－｜逦１逦１逦１逦１逦１逦１逡逑０逦６逦１２逦１８逦２４逦３０逦３６逡逑时间（月）逡逑Ｎｕｍｂｅｒ邋ａｔ邋ｒｉｓｋ逡逑ＢＭＳＳ逦５４逦４８逦２８逦２０逦１３逦１０逦６逡逑ＯＳ逦５４逦４８逦２８逦２０逦１３逦１０逦６逡逑图１－邋３全组患者ＯＳ和ＢＭＳＳ生存曲线逡逑５．单因素分析逡逑将性别、年龄、ＫＰＳ评分、ＧＰＡ评分、治疗情况（初治：挽救）、原发灶情况、逡逑颅外转移情况、是否应用ＥＧＦＲ－邋ＴＫＩ药物及是否完成辅助ＴＭＺ治疗纳入单因素分逡逑析

【参考文献】