疤痕子宫产妇阴道分娩时会阴切开对分娩结局的影响及助产士决策因素研究

发布时间：2020-07-19 18:56

【摘要】：1.研究背景近年来随着国内“全面放开二胎生育”政策的实施,既往高剖宫产率,使得疤痕子宫再次妊娠的孕妇逐渐增加。疤痕子宫再次妊娠孕妇可选择阴道试产,这一观念逐渐被广大产科医师所接受。国内外学者达成共识,认为阴道试产是多数有剖宫产史孕妇的合理选择,在严格控制适应症的情况下试产成功率可达到60-90%。子宫破裂是疤痕子宫孕妇阴道试产最为严重的并发症,临床上子宫完全性破裂率约0.5%-0.9%。故专家们认为,在排除先兆子宫破裂的基础上,疤痕子宫孕妇阴道试产过程中可行阴道手术助产帮助缩短第二产程。也有学者认为,为了防止阴道试产过程中发生子宫破裂,应放宽会阴切开指征或常规行会阴切开术。有循证医学证据表明常规会阴切开术增加了产妇产后近期尿失禁、性交痛的风险。也有学者认为会阴切开术并没有发挥缩短第二产程的效果,在分娩中采用会阴切开术并不能明显改善新生儿窒息。目前国内在疤痕子宫产妇阴道分娩中,会阴切开术的应用观点并不一致,切开率在15.43%-100%之间。因此,疤痕子宫产妇阴道分娩中行会阴切开必要性的研究将有重要的临床指导意义。助产士是会阴切开术的主要决策者和实施者,也将在这项研究中扮演重要角色,为有效控制疤痕子宫产妇阴道分娩中的会阴切开率,分析影响助产士做出会阴切开决策时的因素是对临床工作极具指导意义的研究。2.研究目的采用历史性队列研究法分析疤痕子宫阴道分娩产妇行会阴切开术后结局,并运用质性访谈和横断面调查法,探索助产士在疤痕子宫产妇阴道试产的过程中行会阴切开术决策的影响因素,为医务人员合理应用会阴切开术提供临床参考,为减少产后并发症,提高疤痕子宫产妇生活质量做出贡献。3.研究内容与方法3.1历史性队列研究法分析疤痕子宫产妇阴道分娩时会阴切开对分娩结局的影响3.1.1资料回顾性分析2015年1月-2018年12月在广州市三家三甲医院产科收治的疤痕子宫阴道分娩产妇755例病历资料,根椐是否行会阴切开分为切开组和非切开组。纳入标准:①疤痕子宫产妇初次经阴道分娩;②足月顺产。排除标准:①有阴道助产者;②有阴道分娩史;③巨大儿;④资料不全。记录的内容包括产妇的社会人口学资料、孕周、孕产史、产程时间、会阴情况、新生儿体重及Apgar评分、产后出血量、子宫破裂情况等。3.1.2统计方法采用Epidata3.1软件双人录入,建立分析数据库,对每份资料进行核查。采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用t检验,结果用(χ±S)表示,偏态分布的计量资料采用秩和检验,用中位数及四分位数表示,计数资料采用卡方检验,用百分比(构成比)表示。P0.05差异有统计学意义。3.2疤痕子宫产妇阴道分娩时助产士行会阴切开决策的质性研究采用目的抽样法,选取广州市三家综合医院各层级的助产士为研究对象进行半结构式访谈。纳入标准为:①取得助产资格证书,助产一线工作1年以上;②语言表达清晰;③能够较好地配合研究者完成访谈。排除标准为:①进修人员;②拒绝参与本研究。最终确定正式访谈提纲为:①在疤痕子宫孕妇阴道分娩的接产过程中,哪些情况下您会决定实施会阴切开术?②在疤痕子宫孕妇阴道分娩的接产过程中,还有哪些因素影响您做出会阴切开术的决策?您是怎么处理的?③在疤痕子宫孕妇阴道分娩时,您认为有必要常规行会阴切开吗?为什么?④关于疤痕子宫孕妇阴道分娩时是否行会阴切开术,您还有什么意见或建议?样本量以提炼的主题重复出现,且资料分析不再出现新主题为标准,最终访谈10名助产士。3.3助产士在疤痕子宫产妇阴道分娩时行会阴切开决策的影响因素调查3.3.1收集资料采用横断面调查的研究方法,于2019年6月-2019年8月在质性研究的基础上自制问卷,利用问卷星平台对广东省内二、三级医院在产房一线工作的助产士进行调查。问卷内容主要包括:①助产士的一般资料;②会阴切开术相关的组织管理制度;③疤痕子宫产妇阴道试产时助产士在无指征情况下,行会阴切开决策现状。一共回收问卷253份,合格问卷231份,问卷合格率91.3%。3.3.2统计方法采用SPSS 20.0软件进行统计分析,等级资料的两组比较用Mann-Whitney U检验(统计量为Z);等级资料多组比较用Kruska-Wallis检验H(统计量为近似χ2值);变量关联性性分析采用Spearman相关分析。将助产士是否做出会阴切开的决策作为因变量进行有序多分类Logistic回归分析(统计量wald卡方),用于探讨助产士做出会阴切开决策的影响因素。检验水准α=0.05。4.研究结果4.1疤痕子宫阴道分娩产妇行会阴切开术后的分娩结局切开组产妇的会阴损伤明显比非切开组严重(χ2=5.945,P0.001),第二产程比非切开组长(P0.001),产后2小时出血量较非切开组多(P=0.007),切开组有1例产妇发生子宫破裂,非切开组未发生子宫破裂,差异无统计学意义,两组新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.3738,P=0.541)。4.2疤痕子宫产妇阴道分娩时助产士行会阴切开术决策的质性研究共提炼出在疤痕子宫产妇阴道试产时影响助产士行会阴切开决策的4个非临床因素:助产士个人因素,包括专业知识、临床经验和责任意识;产科医生的决策;产妇自身因素;组织管理及环境影响因素。4.3助产士在疤痕子宫产妇阴道分娩时行会阴切开决策的影响因素调查助产士的工作年限长(OR=0.87,P=0.007)、有关注助产新技术的应用(OR=0.20,P=0.025)、所在科室有定期统计会阴切开率并制定改进措施(OR=0.17,P=0.002)、羊水无粪染胎心音出现异常(OR=7.81,P=0.02)、疤痕子宫孕妇合并有高血压(OR=3.83,P=0.030)、产妇会阴体长弹性差(OR=6.12,P0.001)、产科医生给出切开建议(OR=4.30,P0.001)对助产士做出会阴切开决策有显著影响。5.研究结论(1)不支持在VBAC中行会阴切开能缩短产妇的第二程时间及预防子宫破裂、减轻VBAC产妇的会阴损伤和产后出血量的观点。(2)助产士的工作年限长、关注助产新技术的应用、科室定期统计会阴切开率并制定改进措施的助产士会更少做出会阴切开的决策;(3)羊水无粪染胎心音出现异常时、疤痕子宫孕妇合并有高血压、产妇会阴体长弹性差、产科医生给出切开建议时,助产士会更多的做出会阴切开的决策。
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R473.71

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