基于长期随访结果的胰腺分支型导管内乳头状黏液性肿瘤随访策略及风险分级的临床研究

发布时间：2020-08-28 00:19

【摘要】：背景胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(Intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)分为主胰管型(Main duct type,MD-IPMN)、分支型(Side Branch or Branch ducttype,SB-IPMNorBD-IPMN)和混合型(Mixed type IPMN)三种类型。病理学分为轻度或中度异型增生、高度异型增生(High-Grade Dysplasia,HGD)、浸润性癌三个级别。SB-IPMN为临床上最常见的类型,其随访策略目前仍存在着较多争议。目的根据胰腺SB-IPMN患者长期(12月～98月)随访的结果,回顾性分析其恶性危险因素(病灶大小、分隔或壁结节)在影像学随访上的变化特点,进而评估SB-IPMN的进展情况,探讨如何制定更佳的随访策略。材料和方法本研究符合 HIPAA(Health Insurance Portability and Accountability Act)规定,并获得了作者机构审查委员会的批准。回顾性分析随访至少1年以上的327名胰腺SB-IPMN患者的影像学及临床资料,在随访的一系列磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)或CT图像上观察SB-IPMN在随访中自然病程的变化,结合内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP)、内镜超声(Endoscopic ultrasonography,EUS)检查和手术的病理结果,对病灶的危险因素进行分析。统计学分析采用配对,检验及方差分析,两组的比较采用非参数Mann-Whitney U检验,三组或多组的比较采用Kruskal-Wallis H检验。采用Bland-Altman方法和组内相关系数(Intraclass Correlation Coefficient,ICC)来评价对 SB-IPMN 病灶大小测量的重复性和一致性。采用McNemar检验和Kappa系数来评估在MRI与EUS/ERCP/手术上对SB-IPMN伴分隔和壁结节判定的差异。结果本组327例SB-IPMN中,女性214例,男性113例;平均年龄(66±3)岁,范围25岁～90岁;随访时间平均为41月,范围为12月～98月。在MRI/CT图像上,病灶平均的基线值为(12±9.0)mm,随访后病灶平均值为(14±10)mm,较前增长(2±7)mm。①按病灶基线大小分(≤10mm,11 mm～20mm,21 mm～30 mm,30 mm)四组:在≤10 mm分组中,病灶增长率最快,其增长率≥20%的比例为34%(58/171)(P0.001),病理未发现有 SB-IPMN 伴 HGD;30 mm 组中 HGD 占的比例为40%(4/10)。②按随访期间病灶变化分(增大、缩小或无变化)三组:47%(155/327)病灶在随访中“增大”,HGD所占的比例为5%(8/155)。21%(68/327)病灶在随访中“缩小”,病理结果提示HGD所占的比例为4%(3/68)。32%(104/327)病灶在随访中“无变化”,其中HGD所占的比例为1%(1/104)。③按伴有与不伴有分隔和/或壁结节分为两组:在囊肿伴有分隔和/或壁结节组中,平均年龄(72±9)岁较大,其平均病灶增长率比没有分隔和/或壁结节组更快(P0.05)。SB-IPMN伴HGD组基线值和最终病灶大小的平均值分别为(29±15)mm和(36±19)mm,比SB-IPMN伴轻度或中度异型增生组的初始测量值(11±8)mm和最终测量值(13±9)mm都要大(P0.001)。所有SB-IPMN伴HGD组均伴有分隔或壁结节。④按随访时间分(12月～24月,25月～36月,37月～48月,49月～60月,60月)五组:28%(93/327)随访时间为12月～24月组,其中HGD所占的比例为 9%(7/93);20%(66/327)为 25 月～36 月组和 19%(62/327)为 37 月～48月组,HGD所占的比例均约为3%(2/66和2/62);12%(40/327)为49月～60月组,HGD所占的比例仅为2.5%(1/40)。在随访超过60月的SB-IPMN患者中,其MRI或ERCP/EUS上显示未见有囊分隔或壁结节,病理结果也未发现有HGD或恶变。结论SB-IPMN伴有分隔和/或壁结节的恶变风险相对高。随访中病灶大小变化(增大/缩小)不能作为预测恶性程度的指标。目的根据胰腺SB-IPMN患者随访5年以上的结果,回顾性分析其恶性危险因素(病灶大小、分隔及壁结节)在CT/MRI影像学随访上的变化特点,结合ERCP/EUS结果研究SB-IPMN的自然病程特点。材料和方法本该研究项目符合HIPAA规定,并获得了作者机构审查委员会的批准。回顾性研究随访至少5年以上的67名胰腺SB-IPMN患者(男27名,女40名,平均年龄64岁,范围33岁～88岁)的影像学(CT或/和MRI)及临床资料。观察SB-IPMN在随访中自然病程的变化,结合ERCP、EUS检查和手术的病理结果,在影像学检查上对囊性病变进行评估,包括病灶大小、增长率、分隔和壁结节等危险因素,分别在CT/MRI和EUS上比较病灶大小变化、分隔和壁结节等不同表现的差异。统计分析包括t检验,方差分析和McNemar检验。结果67名SB-IPMN患者平均随访时间为72月,范围在61月～98月。病灶大小基线值平均为(10±6)mm,在随访后测量病灶大小平均为(12±7)mm,平均增长为(2±5)mm。根据病灶的基线大小分为四组(在10 mm,11 mm～20mm,21 mm～30mm,30mm),较小的病灶表现出较快的平均增长率(P0.001)。根据病变变化大小分为4组(0 mm,0 mm～1.9 mm,2 mm～3.9 mm,≥4 mm)时,各组间年龄、初始大小、随访时间无显着性差异(P0.05)。横断面CT、MRI图像上以及ERCP或EUS检查结果未见有病灶伴有囊分隔或壁结节和恶性征象,病理结果也未发现有HGD或恶变。结论SB-IPMN直径≤30 mm且无分隔或壁结节者,在5年随访期间保持稳定,可将随访时间延长到24月。
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R735.9;R445.2
【图文】：

女性,患者,性病,小囊

图３－１逦６６岁，女性，诊断为ＳＢ－ＩＰＭＮ患者。（１Ａ、ＩＢ）邋ＣＴ平扫上可见胰体部小囊性病灶逡逑（箭）。（１Ｃ）ＭＲＩ图上呈多发囊肿（箭）。（１Ｄ）ＭＲＣＰ图像上显示胰腺多发小囊性病变逡逑（箭），且囊肿与ＭＰＤ相通逡逑Ｆｉｇ．３－１邋Ｓｉｄｅ邋ｂｒａｎｃｈ邋ＩＰＭＮ邋ｉｎ邋ａ邋６６－ｙｅａｒ－ｏｌｄ邋ｗｏｍａｎ．邋（１Ａ＞邋ＩＢ）邋Ｔｈｅ邋ｃｙｓｔ邋（ａｒｒｏｗ）邋ｏｆ邋ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ逡逑ｂｏｄｙ邋ｏｎ邋ｎｏｎｃｏｎｔｒａｓｔ邋ＣＴ邋ｓｃａｎ．邋（１Ｃ）邋Ｔｈｅ邋ｍｕｌｔｉ－ｃｙｓｔ邋（ａｒｒｏｗ）邋ｏｎ邋ＭＲ邋ｉｍａｇｅ．邋（ＩＤ）邋Ｔｈｅ邋ｃｙｓｔｉｃ逡逑？６？逡逑

男性,患者,性病,小囊

ＥＲＣＰ和／或ＥＵＳ、手术至少一项的病理学检查确诊为胰腺ＩＰＭＮ的病例，一共逡逑６７２邋例。逡逑~朩逡逑图３－１逦６６岁，女性，诊断为ＳＢ－ＩＰＭＮ患者。（１Ａ、ＩＢ）邋ＣＴ平扫上可见胰体部小囊性病灶逡逑（箭）。（１Ｃ）ＭＲＩ图上呈多发囊肿（箭）。（１Ｄ）ＭＲＣＰ图像上显示胰腺多发小囊性病变逡逑（箭），且囊肿与ＭＰＤ相通逡逑Ｆｉｇ．３－１邋Ｓｉｄｅ邋ｂｒａｎｃｈ邋ＩＰＭＮ邋ｉｎ邋ａ邋６６－ｙｅａｒ－ｏｌｄ邋ｗｏｍａｎ．邋（１Ａ＞邋ＩＢ）邋Ｔｈｅ邋ｃｙｓｔ邋（ａｒｒｏｗ）邋ｏｆ邋ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ逡逑ｂｏｄｙ邋ｏｎ邋ｎｏｎｃｏｎｔｒａｓｔ邋ＣＴ邋ｓｃａｎ．邋（１Ｃ）邋Ｔｈｅ邋ｍｕｌｔｉ－ｃｙｓｔ邋（ａｒｒｏｗ）邋ｏｎ邋ＭＲ邋ｉｍａｇｅ．邋（ＩＤ）邋Ｔｈｅ邋ｃｙｓｔｉｃ逡逑？６？逡逑

患者,均值差,绝对差值,蓝线

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【参考文献】