脑卒中急救专科护士引导的卒中院内救治模式构建与评价

发布时间：2020-09-05 07:37

　　研究目的:基于卒中院内救治现况分析,构建脑卒中急救专科护士引导的卒中院内救治模式,并对其实践效果进行评价,以期为提高卒中院内救治效率提供新视角,并为提升脑卒中急救护理事业内涵、拓宽脑卒中急救护士职业发展提供依据。研究方法:1、通过文献研究回顾国内外卒中院内救治模式现状及脑卒中护士实践研究进展;2、对课题组前期制定的《AIS院内救治流程记录表》进行修订,并据此表现场追踪卒中院内救治流程。结合病例回顾分析流程运行效率,通过单因素分析和逐步多元Logistic回归对卒中院内救治延迟的环节影响因素进行筛选,并根据现场观察的记录总结各环节的延误因素;3、采用半结构式访谈进一步挖掘卒中院内救治团队成员对卒中院内救治现况和脑卒中急救护士实践现状的看法与建议。4、根据前期文献研究、现况调查和质性访谈的结果,借鉴适应性领导力框架和流程管理理论构建脑卒中急救专科护士引导的卒中院内救治模式框架,并通过专家会议法进行修订与完善。5、采用类实验性研究,从救治效率、患者结局、卒中团队成员满意度、护士职业认同水平等方面对脑卒中急救专科护士引导的卒中院内救治模式进行评价。研究结果:1、文献研究显示,专科护士可有效缩短卒中院内救治时间,但我国大陆地区未设置贯穿救治全程的脑卒中急救专科护士专岗,且护士在卒中救治链中尚未凸显专业评估、质量管理、全程协调、专业决策等职能。2、流程运行现况调查部分采用病例回顾纳入2016年8月至2017年6月就诊的AIS患者202例,现场追踪2017年7~9月就诊的疑似卒中患者382例。结果显示,142例接受静脉溶栓治疗患者的DNT中位数为27.85 min,166例接受血管内治疗患者的DPT中位数为89.00min,与国际一流水平相比仍存在差距。逐步多元Logistic回归分析结果显示,呼叫诊室医生至诊室医生接诊(OR=21.17,95%CI:3.90~115.00)、诊室医生到达预检台至完成查体(OR=18.61,95%CI:4.04~85.78)、到达CT室至CT开始(OR=5.66,95%CI:1.17~27.52)、CT完成至签署静脉溶栓知情同意书(OR=87.79,95%CI:13.39~575.81)、签署静脉溶栓知情同意至静脉溶栓(OR=24.60,95%CI:4.37~138.43)等5个子环节是静脉溶栓流程的关键环节;完成查体至到达CT室(OR=14.63,95%CI:3.84~55.76)、CT开始至CT完成(OR=7.25,95%CI:1.74~30.28)、CTA+CTP完成至签署血管内治疗知情同意(OR=32.87,95%CI:7.47~144.63)、签署血管内治疗知情同意至到达导管室(OR=28.97,95%CI:6.35~132.11)、完成患者安置至股动脉穿刺(OR=7.58,95%CI:1.96~29.27)等5个子环节是血管内治疗的关键环节。各环节的延误因素分析显示,卒中团队成员就位不及时、急诊救治与导管室救治的衔接不畅、患方决策延迟等因素延长了关键环节的时间。以上结果提示脑卒中急救护士需着眼关键救治环节,引导卒中团队成员及时就位以消除多环节救治启动延迟,强化多学科团队沟通与协作以促进多环节无缝链接,进行预见性宣教以缩短患方决策延迟,进而降低卒中院内延迟的可能性。3、半结构式访谈提炼出6大主题:(1)对卒中院内救治现状基本认可;(2)血管内治疗流程多环节存在延迟;(3)脑卒中急救护理力量亟需延伸至血管内治疗;(4)脑卒中急救护士的职能可进一步拓展;(5)亟需培养脑卒中急救专科护士,通过发挥联络者、教育者、质控者、决策者等角色职能来引导卒中院内救治;(6)亟需完善相关要素以保障脑卒中急救专科护士的引导作用。4、最终确立的脑卒中急救专科护士引导的卒中院内救治模式包括模式构建的原则、组织框架、流程、人员保障、技术及硬件支持、制度保障等六大要素。其中脑卒中急救专科护士通过提供全流程直接护理、协调多学科团队合作、借助信息化监管团队成员就位效率和动态反馈流程运行质量、开展多环节与预见性宣教、参与专业治疗辅助决策等方面引导卒中院内救治。5、类实验研究阶段,对照组纳入2016年8月-2017年12月就诊的卒中患者338例,观察组纳入2018年2月~2018年10月就诊的卒中患者257例。观察组DNT、DPT中位数分别由对照组的28.20min缩短至20.90min、90.10min缩短至70.00min,DNT≤30min比例和DPT≤90min比例分别由54.44%上升至79.05%、由49.77%上升至80.87%,差异均具有统计学意义(P0.0001);诊室医生、溶栓医生、介入治疗医生就位时间中位数分别由2.50min缩短至1.90min、4.80min缩短至4.00min、6.50min缩短至4.50min,差异均具有统计学意义(P0.0001);CT平扫完成至股动脉穿刺、签署血管内治疗知情同意书至到达导管室、完成患者安置至股动脉穿刺时间等环节中位数分别由71.70min缩短至56.62min、12.10min缩短至5.20min、15.20min缩短至11.50min,差异均具有统计学意义(P0.0001);CT完成至签署静脉溶栓知情同意书时间中位数由9.00min缩短至3.50min(P0.0001),CTA+CTP完成至签署血管内治疗知情同意时间中位数由34.00min缩短至29.50min(P0.05)。脑卒中急救专科护士引导的卒中院内救治模式下,卒中患者住院时间缩短且差异有统计学意义(P0.0001),而治疗后24h和一周的NIHSS评分、症状性颅内出血发生率、治疗后90天mRS≤2分比例、住院费用的差异均无统计学意义(P0.05),卒中院内救治团队成员满意度各维度得分均高于模式实践前,且差异有统计学意义(P0.0001),脑卒中急救专科护士在职业认同量表的各维度和总体得分均高于脑卒中急救护士,且差异有统计学意义(P0.05)。研究结论:1、本研究通过文献研究、现况调查、质性访谈和专家会议构建了脑卒中急救专科护士引导的卒中院内救治模式,该模式包括模式构建的原则、组织框架、流程、人员保障、技术及硬件支持、制度保障等六大要素。脑卒中急救专科护士通过辅助专业评估与决策、承担多学科联络与预警、监管团队成员就位效率、反馈流程运行现况、提供预见性宣教等策略引导卒中院内救治流程高效运行。2、实证研究表明,脑卒中急救专科护士引导的卒中院内救治模式有效提高了卒中院内救治成员的就位效率,缩短了患方决策时间,进一步促进了卒中院内救治多环节无缝链接,使卒中院内救治总体效率得到提高,并且在缩短救治时间、提高医疗资源利用率的同时有效保障了患者的安全。3、脑卒中急救专科护士的实践提高了卒中院内救治团队成员对脑卒中急救护理工作的满意度。通过引导卒中院内救治,脑卒中急救专科护士自身也获得了更高的职业认同感。
【学位单位】：中国人民解放军海军军医大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2019
【中图分类】：R473.74
【部分图文】：

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脑卒中急救专科护士引导的卒中院内救治模式构建与4、检索时间索的起止时间为各数据库建库至 2018 年 12 月 31 日。（三）文献研究结果过中英文数据库共检索到文献 1304 篇，根据文献纳入和排除标准进行筛献 81 篇，进一步通过“滚雪球”的方式获取文献 6 篇，最终纳入文献 87文献筛选流程如图 1-1 所示。通过中英文数据库共获取文献 1304 篇

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脑卒中急救专科护士引导的卒中院内救治模式非线性、动态的，并且影响着组织的发展[37]。因此，有效的组织规章制度和标准，还需关注不同群体间的联系，以促进组织发展多学科团队即构成一个组织，在构建脑卒中急救专科护士引导，同样需要关注组织中不同群体之间的联系。指出，组织管理主要面对两类挑战，即技术性挑战和适应性挑战定的专业人员、资源以及技术的有效应用可以解决的挑战，一般问题相匹配的专业知识得以解决。而后者往往是难以识别与描述解决方案，通常需要采取修正规范、改变信念集等适应性工作得拟以该框架为指导，在脑卒中急救专科护士引导的卒中院内救治阶段，全面纳入卒中院内救治相关群体。另一方面，在构建脑卒的卒中院内救治模式阶段，识别技术性挑战和适应性挑战。领导力≠权威

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硕士学位论文余的活动进行简化；整合（Integrate）：对简化后的活）：借助信息技术实现流程自动化运行；ECRS 分析法一环节的可能性，若取消后不影响整个流程，则是将两个或两个以上的对象进行合并，有效消除重复现顺序进行重新组合；简化(Simplify)：取消、合并、重程。管理过程中需考量人们已经固化的思维方式和工作方程管理意识，并建立相应的流程管理制度作为保障[4拟借鉴该理论对卒中院内救治流程进行持续优化，以充分考虑流程运行的保障机制，保证流程优化工作的

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