感染性休克的流行病学特征及预后模型的建立：单中心四年临床数据分析

发布时间：2020-09-18 12:06

　　研究背景和目的感染性休克是脓毒症的一个严重亚型,以其病情危重、致死率高、经济负担重等特点,多年来一直是重症医学研究的重点。经过多年的探索及研究,人们对脓毒症和感染性休克有了更加深入且全面的认识,2016年,基于数十年的研究成果及临床观察,重症医学界重新定义了脓毒症和感染性休克,感染性休克的复苏和集束化治疗指南也经历了多次更新。过去的十多年间,重症监护病房(intensive care unit,ICU)病人管理的多个方面都发生了变化,包括更广泛地使用小潮气量通气策略、更低的输血阈值、减少镇静药物使用和早期运动,以及对感染性休克患者进行更迅速的早期识别和干预措施。这些治疗理念的进步使感染性休克的预后得到了一定程度的改善,因此虽然报告的脓毒症的发病率和疾病严重程度均在增加,实际上脓毒症和感染性休克的病死率在逐渐下降。但即使是这样,感染性休克的病死率仍然高于心力衰竭、乳腺癌、结肠癌和艾滋病等威胁人类健康的重要疾病。同时往往伴随着高昂的治疗费用,给家庭和社会带来极大的经济负担。目前针对于感染性休克的流行病学资料主要集中在经济发达国家,经济不发达国家感染性休克的流行病学调查较少,但近年来也不断在增加。感染性休克的发病率和死亡率有明显的地域差别,与当地的经济发展水平,医疗卫生投入及ICU的床位数量关系密切。中国之前的两次全国的严重脓毒症和感染性休克的流行病学调查也报告了迥然不同的发病率和病死率。最近,CCCCTG研究组通过收集分析全国605个疾病观察点的数据报告中国的标准化脓毒症死亡率为66.5/10万人次,高于部分发达国家。且该研究发现脓毒症的死亡率具有明显的地域差异性,与地方的经济发展水平,受教育程度和可支配收入相关。河南省作为中国的人口大省,河南省本地的脓毒症的流行病学调查具有较强的现实意义。另外由于感染性休克极高的死亡率,为及时发现高危患者,实施危险程度分级,判断预后,优化治疗,病情严重程度和预后评分系统是十分必要的,目前临床上常用的评分系统是急性生理与慢性健康评分系统(Acute Physiologyand Chronic Health Evaluation II,APACHE II评分)和序贯性器官功能衰竭评分系统(sequential organ failure assessment,SOFA评分),这两种评分系统在感染性休克病情及预后评估方面各有优缺点。本研究中,我们试图将二者结合,建立起新的感染性休克病死率的预测模型并进行验证,并与SOFA评分和APACHE II评分相比较,评估新模型的预测效力。我们的研究分为两个部分。第一部分郑州大学第一附属医院感染性休克的流行病学特征研究方法收集从2013年07月01日至2017年6月30日在郑州大学第一附属医院住院,出院时诊断包含“脓毒性休克”或“感染性休克”的患者,人工查阅以上全部患者的住院病历,并根据住院信息,排除年龄小于15岁,排除未入住ICU患者,排除不符合sepsis 3.0感染性休克诊断标准患者,其余患者作为符合入选条件的患者,收集相关住院信息并加以分析。研究结果共筛选出符合入选标准的患者535人,ICU的发病率为6.6%。死亡患者与存活患者相比,ICU住院时间(中位数3:5,P=0.004)、APACHEⅡ评分(中位数23:16,P0.001)、机械通气(319:95,P0.001)、器官功能衰竭总数(中位数4:3,P0.001)、需(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)治疗(81:25,P0.001)、并发ARDS(27:5,P0.001),两者存在统计学差异。感染部位最常见的为肺部感染,占78.7%(n=421),其次为腹腔感染,占39.3%(n=210),有278名患者为多部位感染(感染部位≥2)。最常见的致病菌为大肠埃希菌,29.7%(n=30)的患者存在,其次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等,占比分别为22.8%(n=23)、19.8%(n=20)、17.8%(n=18)、9.9%(n=20)。死亡患者总人数为325人,院内死亡患者243人,住院病死率为45.4%,27.6总28天病死率60.7%。入ICU后24小时内的APACHEⅡ评分、SOFA评分、血D-二聚体水平为住院患者死亡的独立危险因素。第二部分感染性休克预后模型的建立研究方法收集研究第一部分纳入的研究对象的SOFA评分及APACHE II评分数据,对这两个评分系统进行ROC曲线分析,计算最佳截断值,灵敏度,特异度,阳性预测值,阴性预测值,约登指数,曲线下面积,利用SPSS软件绘制出对应的ROC曲线。再将SOFA评分与APACHE II评分代入logistc回归,得出新的的感染性休克死亡风险预测模型方程式,同样进行分析后绘制出ROC曲线。并以100例真实病例对联合方程式及两项评分系统进行一致性检验,并对比此三者的检验效力。结果通过logstic回归方法,得出联合模型的方程式为ln(p/1-p)=APACHE II*0.133+SOFA*0.062-3.618。据此我们建立了SOFA评分联合APACHE II评分的死亡风险预测模型,ROC曲线下面积较大,预测效力好。以100名真实病例进行一致性检验,一致性良好。单独应用SOFA评分或者单纯的APACHE II评分同样可以较好的预测感染性休克患者的预后,但经验证一致性一般。联合模型的预测效力高于APAHE II评分,高于SOFA评分。结论本研究表明,郑州大学第一附属医院感染性休克的住院病死率较高,28天病死率极高,这与河南省的整体经济卫生发展水平及发展不平衡有密切关系。APACHE II评分,SOFA评分和D-二聚体是感染性休克患者死亡的独立危险因素。河南省的感染性休克形势严峻,造成了巨大的疾病负担,严重危及人民的健康。在以后的工作中,应开展多中心的大规模前瞻性的流行病学调查,进一步明确河南省脓毒症的发病率及死亡率。尽可能的推动河南省卫生事业的均衡发展,促进治疗手段的规范性及大力推进脓毒症指南的知晓率和依从性,降低河南省感染性休克的死亡率。我们联合SOFA评分和APACHE II评分建立新的感染性休克死亡预测模型,新模型的预测效力优于任一单独的模型。预测效力高且易于推广的模型将有助于发现高危患者,实施危险程度分级,判断预后,优化治疗。
【学位单位】：郑州大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2019
【中图分类】：R459.7
【部分图文】：

ROC曲线,联合模型,ROC曲线,预测值

们所建立的预测模型的效力，我们分别用 SOFA 评分上的 100 名患者死亡率，分别绘制了 SOFA 评分和线（图 2、图 3）。结果发现 SOFA评分的 ROC曲线下 74%。最佳截断值为 8.5，所对应的灵敏度为 0.7测值为 85%，阴性预测值为 57.5%，约登指数为 0.6C曲线下面积为 0.824，有效预测率为 81% 。最佳截度为 0.794，特异度为 0.786，阳性预测值为 90.1%，指数为 0.638。对 SOFA评分模型和 APACHE II评分appa 值分别为 0.440和 0.587，认为一致性一般。表 3 新建联合预测模型佳临界值敏感度（%）特异度（%）阳性预测值(%)阴性预测值(%)正确率（%）Yo指211 86.8 81.2 100 78.05 91 0.68

曲线,多元线性回归方程,联合预测,联合模型

最佳临界值敏感度（%）特异度（%）阳性预测（%）值阴性预测值（%）正确率（%）Youden指数KappaSOFA 8.5 75.0 71.9 85.0 57.5 74 0.47 0.440APACHE II 20.5 79.4 78.6 90.1 66.6 81 0.64 0.587联合模型 -0.211 86.8 81.2 100 78.05 91 0.68 0.808表 4 新建联合预测模型与 SOFA 和 APACHE II 评分模型的对比

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