中央导管相关血流感染的危险因素及预防控制策略研究

发布时间：2020-11-15 05:49

　　 研究目的重症医学科(Intensive Care Unit,ICU)的患者因治疗需要常常进行中央导管的植入。由于ICU患者病情危重、合并症多、各种侵入性的操作、长期卧床,易导致患者发生中央导管相关性血流感染(Central Line-Associated Bloodstream Infections,CLABSI),这不仅会增加患者的医疗费用、延长住院时间,甚至会导致患者死亡。了解ICU患者CLABSI的发病率并分析其危险因素。基于分析结果,评价通过对医生、护士做预防CLABSI的集束化干预措施的培训教育对预防CLABSI的效果。基于分析结果,评价通过对医生、护士和护工做预防CLABSI的集束化干预措施的培训教育对预防CLABSI的效果。了解导致ICU患者发生CLABSI的病原微生物分布情况。研究方法基线调查:回顾性搜集2010-2014年在ICU住院并进行中央血管导管插管的患者相关临床资料。纳入标准:被调查和监测的对象必须是在ICU进行中央导管置管,并在ICU观察、护理和治疗的所有患者,患者住在ICU的时间大于48小时,患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的CLABSI。排除标准:患者住进ICU时间小于48小时;患者由其他医院转入本院ICU并且进行中央导管置管的。放弃在治疗而自动出院者;或者中央导管放置时间小于48小时者。CLABSI的排除,遇到诊断不明确的患者,请专家组进行讨论,之后明确诊断。共有2270位患者被纳入研究对象,发生CLABSI患者98例次。中央导管插管患者临床资料主要包括:住院号、主要诊断、性别、年龄、中央导管置管部位、中央导管置管前是否使用抗生素、是否手术、是否留置有导尿管、是否进行机械通气。分析CLABSI患者的一般流行病学特点,与未发生CLABSI患者的临床资料进行比较,使用二元Logistic回归分析CLABSI相关的危险因素。对医生和护士进行教育培训(2015-2016年):根据国际预防控制CLABSI指南,2015年1月开始对ICU的医生与护士进行教育培训落实预防控制CLABSI的集束化干预措施。ICU科主任以现场授课和现场演示的方法进行教育培训,内容包括:1.置管前后进行手卫生。2.置管时使用最大无菌屏障(帽子,面罩,无菌长袍,无菌手套和完整无菌手术巾)。3.置管前1天和置管时使用2%葡萄糖氯已定给患者擦浴。4.避免股静脉导管植入。5.每天评估留置中央导管的必要性。6.监测结果及时反馈。对医生、护士和护工进行教育培训:2017年1月,ICU科主任以现场授课和现场演示的方法进行教育培训,对ICU医生和护士进行预防CLABSI的集束化干预措施的教育。医院感染管理科科长对护工进行预防CLABSI的干预措施的教育培训主要是进行手卫生的方法和时机的培训,手卫生的时机主要包括:1.接触患者前2.进行无菌操作前3.体液血液暴露后4.接触患者后5.接触患者周围环境后。手卫生的方法:“六步”洗手法。同时搜集中央导管置管的患者相关临床资料。对进行中央导管置管的患者,每天使用葡萄糖氯已定进行全身的擦浴。资料搜集截止至2017年12月31日,统计所有中央导管置管的患者,同时统计确诊CLABSI患者的相关临床资料。将对所有员工干预后的CLABSI发病情况与干预前和对医生和护士干预时的CLABSI发病情况进行比较。分析通过对ICU全体员工教育培训集束化干预措施后,CLABSI的防控效果。统计分析2010-2017年导致患者发生CLABSI的主要病原微生物。研究结果基线调查阶段,ICU共收治进行中央导管置管的患者有2270例次。其中男性患者共1436人次,女性患者834人次;最小年龄为11岁,最大年龄为97岁,平均年龄59.85±11.76岁。共发生CLABSI98例次,CLABSI例次感染率为4.32%;CLABSI的发病率为每千导管日7.60。在2270例患者中,未发生CLABSI的患者死亡239(11.00%,239/2172)人,发生 CLABSI 的患者死亡 21(21.43%,21/98)人,两组相比,患者死亡率差异有统计学意义。CLABSI的患者住院时间的中位数为39.50天四分位间距[IQR(22.00,34.75)],而未发生CLABSI的患者住院时间中位数为21.00天,四分位间距[IQR(12.00,34.00)],两组相比差异有统计学意义(Z=-7.094,P0.001)。单因素分析结果表明,ICU患者发生CLABSI的危险因素有:年龄(P=0.014)、机械通气(P=0.006)、留置导尿管(P=0.020)、创伤(P=0.007)、糖尿病(P0.001)、恶性肿瘤(P=0.031)、中央导管植入的位置(P=0.025)、中央导管置管时间6天(P0.001)。而患者的性别(P=0.054)、手术(P=0.451)、合并慢性肺部疾病(P=0.907)、肾病(P=0.275)、急诊植入中央导管(P=0.560)以及置管前使用抗生素(P=0.116)与患者是否发生CLABSI并无相关性,差异均无统计学意义。CLABSI的Logistic回归分析:把单因素分析结果差异有统计学意义的变量纳入到Logistic回归分析,结果显示:年龄≥65岁的患者发生CLABSI的风险是年龄65 岁患者的 1.76 倍(p=0.018,OR=1.755,95%CI=1.100～2.801);恶性肿瘤患者发生CLABSI的风险是非恶性肿瘤患者的2.76倍(p=0.001,OR=2.758,95%CI=1.489～5.108);糖尿病患者发生CLABSI的风险是非糖尿病患者的5.69 倍(p0.001,OR=5.693,95%CI=2.784～1 1.639);中央导管置管时间6天发生CLABSI的风险是中央导管置管时间≤6天的患者的33.32倍(p0.001,OR=33.317,95%CI=2.052～5.362);创伤患者发生 CLABSI 的风险是非创伤患者的 3.15 倍(p0.001,OR=3.149,95%CI=1.842～5.381)。2015-2016年对医生和护士开始实施集束化干预措施的教育,该时间段,ICU共收治中央导管置管的患者877例次,其中共40例次患者发生CLABSI,CLABSI例次感染率为4.51%,与基线调查的结果相比,例次感染率有所上升,但是差异无统计学意义(p=0.812)。CLABSI的发病率为每千导管日7.71,与基线调查水平相比差异无统计学意义(p=0.640)。2017年对医生、护士和护工均实施集束化干预措施的教育,该年ICU共收治中央导管插管患者594人次,发生12例次患者CLABSI,CLABSI的例次感染率为2.02%,CLABSI的发病率为每千导管日3.28,与仅仅干预护士和医生相比,CLABSI的例次感染率和发病率均下降,差异均有统计学意义(p1=0.010,p2=0.013);此外,2017年CLABSI的例次感染率和发病率与基线调查阶段的结果相比也在下降,差异有统计学意义(p1=0.010,p2=0.005)。CLABSI患者检出病原微生物分布情况,2010-2017年发生的160例次CLABSI,共检出病原微生物134株,其中革兰阴性菌68(50.75%)株;革兰阳性菌55(41.04%)株;真菌检出11(8.21%)株。在所有检出的病原微生物中,以凝固酶阴性葡萄球菌最常见,占34.33%,其次是不动杆菌属,假单胞菌属、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌。研究结论1.CLABSI患者的死亡率和住院时间显著高于非CLABSI患者。2.CLABSI发生的主要危险因素:患者因素主要是年龄≥65岁、糖尿病、恶性肿瘤;外部因素:创伤,置管时间6天。3.仅仅依靠ICU的医生和护士对预防和控制CLABSI效果不明显。4.护工在预防和控制CLABSI的作用不可忽视。5.CLABSI常见的病原微生物最常见的是凝固酶阴性葡萄球菌。
【学位单位】：浙江大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R472
【文章目录】：
致谢
中文摘要
ABSTRACT
1. 引言
2. 材料和方法
    2.1 研究对象
    2.2 纳入标准
    2.3 排除标准
    2.4 相关定义
    2.5 CLABSI诊断标准
        2.5.1 标准一
        2.5.2 标准二
    2.6 仪器与试剂
    2.7 血培养方法
    2.8 研究方法
    2.9 质量控制
    2.10 统计学方法
3. 结果
    3.1 干预前CLABSI发生的一般情况分析
    3.2 发生CLABSI影响因素的单因素分析
    3.3 发生CLABSI影响因素的Logistic回归分析
    3.4 对医生和护士干预后的CLABSI发生情况分析
    3.5 对医生、护士和护工干预后的CLABSI发生情况分析
    3.6 干预前后ICU收治的中央导管插管患者一般情况分析
    3.7 发生CLABSI患者检出病原微生物分布情况
4. 讨论
5. 不足之处
参考文献
综述
    参考文献
附表
作者简历及在学期间所取得的科研成果

【参考文献】

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本文编号：2884413