甲状腺全切除术与次全切除术在双侧甲状腺多发结节治疗中的应用

　　双侧甲状腺多发结节是甲状腺较为常见的疾病。目前我院常用的2种手术方法是甲状腺全切除术(total thyroidectomy，TT)与甲状腺次全切除术(subtotal total thyroidectomy，ST)。临床上对这2种疗法的疗效还没有形成统一的意见，在术后并发症和术后复发方面孰优孰劣争论较多 。本研究采用回顾性对照研究，探讨2种治疗方法对双侧甲状腺多发结节的疗效，旨在为临床医生选择术式提供参考。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料选择我院2009年3月至2012年2月收治的双侧甲状腺多发结节患者185例。均经超声、CT检查证实。将患者根据手术方式的不同分为2组：TY组92例，男17例，女75例；入院时年龄35—65岁；其中4例有甲状腺手术史，术前最大结节直径平均值为(3．38±0．8)cm。ST组93例，男21例，女72例；人院时年龄29～69岁；其中7例有甲状腺手术史，术前最大结节直径平均值为(3．45±0．7)cm。2组患者年龄、性别、体质量指数等一般情况均具有可比性。

　　1．2 手术方法TT组采用目镜显微镜进行精细操作：首先，笔耕文化推荐期刊，将甲状腺上动脉主干及前支进行精细解剖后，结扎前支后切断；然后，将悬韧带沿甲状腺上极内侧切断，用钳子将甲状腺上极提起，尽量充分显露甲状腺上动脉后支及其背侧；于甲状腺背侧找寻甲状旁腺，将甲状旁腺及其周围结缔组织一同分离。

　　甲状腺位置较高时，颈前带状肌可将上极血管遮挡，可将其切断。下位甲状旁腺位置变异较大，通常位于甲状腺下动脉分支进入腺体处的2 cm内，因此术中应避免将甲状腺下动脉切断，尽量在甲状腺下动脉三级分支处将其凝闭。sT组术中无需显露上位甲状旁腺，双侧甲状腺上极保留低于25％ ，下位甲状旁腺显露同上。

　　1．3 疗效评价标准观察2组患者术中手术切口、术中出血量、手术时间、喉返神经、甲状旁腺显露情况以及术后并发症(暂时性喉返神经损伤、永久性喉返神经损伤、暂时性甲状旁腺功能低下、永久性甲状旁腺功能低下)。术后患者声音嘶哑每3个月复查1次纤维喉镜，声音嘶哑超过半年者为永久性喉返神经损伤。术后血钙低于2．1 mmol／L但无临床症状者为血钙减低；术后血钙低于2．1 mmol／L且有临床症状者为暂时性甲状旁腺功能低下；术后随访半年仍需补钙维持的为永久性甲状旁腺功能低下。

　　1．4 统计学方法采用t(或t )检验 检验和四格表确切概率法。

　　2 结果

　　2．1 2组患者手术情况的比较2组患者的术中出血量、喉返神经显露差异均无统计学意义(P>0．05)；Tr组的手术切口及手术时间长于ST组(P<0．01)，rrr组在甲状旁腺显露方面高于sT组(P<0．01)(见表1)。

　　2．2 2组患者并发症的比较2组患者在暂时性喉返神经损伤、永久性喉返神经损伤、暂时性甲状旁腺功能低下、永久性甲状旁腺功能低下方面差异均无统计学意义(P>0．05)。

　　2．3 术后病理 术后病理证实双侧结节性甲状腺肿125例，甲状腺肿瘤17例，自身免疫性甲状腺炎24例，毒性结节性甲状腺肿19例。术前超声及CT考虑恶性病变l9例，术后病理诊断17例，其中16例与术前诊断一致。

　　2．4 随访 患者术后均获得随访，随访6～12个月。随访期间TT组患者无复发；ST组患者无复发17例，复发率为18．3％(17／93)，2组患者术后复发率差异有统计学意义(x=12．69，P<0．O1)。

　　3 讨论在内分泌疾病中，甲状腺疾病的发病率仅次于糖尿病。甲状腺结节在人群中的发病率约为5％ ，其中良性较多，恶性较少。甲状腺良性结节常见的是结节性甲状腺肿、多发腺瘤等，恶性常见的是甲状腺癌。目前，对于甲状腺多发结节手术方式的选择尚有争议，部分学者 认为TT可显着降低甲状腺良恶性肿瘤的术后复发率，但可能增加喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等术后并发症的发生率。

　　术后并发症一方面增加住院费用，延长住院时间，另一方面给患者的身心造成了严重的影响。

　　本研究发现TT组和ST组患者在术中出血量、喉返神经显露方面均无明显不同，且2组患者在术后、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等差异亦均无明显不同，说明2种手术方式在安全性及近期疗效方面有相近效果；但是，TT组复发率明显低于ST组(P<0．01)，说明TT组在远期临床疗效方面优于sT组。国外学者 报道，双侧甲状腺多发结节患者行sT术后复发率与残余甲状腺组织的体积呈正相关；复发患者再次手术时永久性喉返神经损伤及甲状旁腺损伤率都明显高于首次手术，这可能与二次手术时甲状腺原组织解剖层次已破坏、组织粘连较重，喉返神经及甲状旁腺显露及保护相对较困难有关 。本研究发现在甲状旁腺显露方面，TT组显露率为97．8％，仍有部分患者未显露，可能与下位甲状旁腺位置变异有关；TT组显露率明显高于sT组，这与sT组保留了双侧甲状腺上极部分，无需显露双侧上位甲状旁腺有关。从理论上讲，TT在喉返神经及甲状旁腺损伤方面可能性较大，但我们在显微镜下精细操作，大大减少了喉返神经及甲状旁腺的损伤。