瑞士奶酪模型在输液泵用药不良事件管理中的应用
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【摘要】:目的探讨瑞士奶酪模型在输液泵用药不良事件管理中的应用及效果。方法应用瑞士奶酪模型对14例次输液泵用药不良事件进行回顾性分析,从组织管理、不安全监管、不安全行为先兆及不安全的操作行为等方面分析原因,制定并落实改进措施,比较分析干预前后的实施效果。结果应用瑞士奶酪模型前后输液泵用药不良事件发生率比较,差异有统计学意义(P0.05),发生率由4.68‰下降到1.20‰。结论应用瑞士奶酪模型进行输液泵用药不良事件管理能有效降低用药不良事件发生率,有助于管理者转变不良事件管理方式,重视系统缺陷管理,提升患者安全。
【作者单位】: 西安交通大学第一附属医院心内科;西安交通大学第一附属医院护理部;西安交通大学第一附属医院介入手术室;
【关键词】: 瑞士奶酪模型 输液泵 不良事件
【基金】:陕西省自然基础研究计划项目(2016JM8116) 西安交通大学第一附属医院科研基金(2014yk48)
【分类号】:R472
【正文快照】: 用药安全是影响患者安全最为突出的问题,在医疗不良事件报告中,患者用药差错存在的问题占1/3以上[1]。心血管系统常用的血管活性药对患者的血压、心率、节律影响很大,需使用输液泵严格控制输注速度和输液量,一旦出现用药差错,不但给患者造成严重影响,也导致医疗费用的急剧增加
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