史载祥学术思想及升陷祛瘀法治疗心血管疾病的理论及临床研究

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史载祥学术思想及升陷祛瘀法治疗心血管疾病的理论及临床研究

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史载祥教授是第三、四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合临床四十余载，积累了丰富的临床经验，尤其擅长治疗心血管疾病、慢性肾脏病、糖尿病及其他疑难杂病。本文共分两部分，第一部分介绍了史载祥教授主要的学术思想和临床经验;第二部分就史载祥教授运用升陷祛瘀法治疗心血管疾病的学术思想，分别从理论渊源、理论研究及临床研究等方面进行了深入地探讨。
　　 第一部分首先介绍了史载祥教授主要的学术思想。包括:1.阐发血瘀证及活血化瘀理论史载祥教授将血瘀证形成的病机概括为“内结之血”、“离经之血”、“污秽之血”三个方面，进一步丰富和发展了血瘀证的病机理论，拓展了血瘀证的范围。他认为“瘀血”是许多疾病共同的病理因素，活血化瘀在许多疑难病、慢性病治疗中发挥重要作用。他根据血瘀证形成的病因及兼并症，制定不同的治法方药，如:散寒化瘀法、清热化瘀法、行气化瘀法、益气化瘀法、养血化瘀法、止血化瘀法、祛痰化瘀法、软坚化瘀法等。他根据药物来源、作用强度、临床应用等将活血化瘀药物进行了分类，对于我们临床正确选用活血化瘀药物具有一定的指导作用。2.强调气、血、水相关史载祥教授认为气、血、水三者在生理上互相转化，共同维持脏腑正常的功能活动;在病理上互相影响，是脏腑功能失调及疾病发生、发展的内在根源。气血水在一定程度上反映了疾病的发展演变规律。在气、血、水三者的关系中，气具有主导地位。治疗上强调气血水同治。3.奇经八脉辨治疾病史载祥教授认为奇经辨证是中医辨证体系的重要组成部分，尤其是在某些慢性疑难病的诊治中发挥重要的作用。他在临床上运用奇经辨证时常从以下几方面入手:(1)从奇经循行部位(2)从奇经所主病证(3)结合其他辨证方法。在奇经病的治法上，继承了叶天士的“通补”之法，以补益肝、填补下焦为主，常用血肉有情之品。临床应用具体体现在从督脉论治脑、脊柱病变，从冲任论治妇科疾病，从阴维论治心痛等。4.擅长运用经方史载祥教授擅长运用经方治疗现代医学的疑难危重疾病，他在临床上应用经方有以下的特点:(1)抓主症，但见一证便是(2)析病机，拓展应用范围(3)重化裁，提高临床疗效(4)融中西，密切结合现代医学。5.用药灵活变通他认为中药的剂量应该根据具体病情制定，该大则大，该小则小。他对于某些峻烈、毒性的药物使用颇有心得，使用峻烈药物时注重炮制、用法及用量，强调中病即止。注重外用药，，以提高临床疗效。6.提倡病证结合他既重视中医辨证，也重视西医诊断，强调病证结合，才能抓住疾病的本质，提高临床疗效。临床上要找出中医药治疗的切入点，体现中医药多层面、多靶点的整体治疗优势，充分展示中医药的独特疗效。
　　 其次总结了史载祥教授的主要临床经验。初步总结了史载祥教授治疗心血管疾病、糖尿病及慢性肾脏病的临床经验。1.冠心病冠心病心绞痛的病机主要分为虚实两方面:一是“不通则痛”，为胸中大气下陷，不能推动气血津液运行，痰浊瘀血痹阻心脉所致;二是“不荣则痛”，为肾中阴阳两虚，不能温养奇经八脉，血不养心所致。治疗上强调标本缓急，不稳定型心绞痛以祛邪为主，治以辛香温通，豁痰祛瘀。稳定型心绞痛以扶正与祛邪兼顾，治以益气升陷，活血祛瘀，或温补阴阳，调其奇经。2.慢性心力衰竭慢性心衰的病机初期以心气不足，大气下陷为主，后期以肾阳虚衰，水湿泛滥为主，瘀血贯穿了慢性心衰整个的病理过程。治疗上强调分期论治，初期益气升陷，活血祛瘀;晚期温补肾阳，活血利水;并善于阴中求阳、活血利水。3.高血压高血压病主要的病机是肝旺痰阻，治疗以平肝潜阳，化痰熄风为主。某些特殊类型的高血压，如更年期高血压、妊娠高血压等，又有阴阳两虚、脾虚湿阻等不同的病机特点。强调以中西医结合的方法治疗高血压病，各取所长，以提高疗效。4.快速性心律失常本病病位存心，与肝、脾、肾功能失调密切相关。在病机上有虚实两端，虚有气虚、肾虚，实有痰热、瘀血，治疗上既强调辨证论治，又注意结合现代药理研究成果。5.缓慢性心律失常病机有虚实两端，虚则有气虚、阳虚，实则有瘀血、痰浊等。治疗上当攻补兼施，主要治以益气升陷，补肾助阳，化痰祛瘀之法。6.病毒性心肌炎本病病因是外感温热或风热时邪，侵袭心肺，耗伤气阴，日久引起胸中大气下陷，导致瘀血、水湿内生。治疗以益气升陷，活血解毒为主。7.糖尿病糖尿病的基本证型已经发生了变化，气阴两虚、瘀血阻络是糖尿病及并发症的基本病机。自拟益气养阴，活血通络的愈消方以治疗糖尿病及糖尿病并发症。8.失眠总因阳盛阴虚，阳不入阴，心神被扰所致。实证多从痰热、心火论治，虚证多从阴阳两虚论治，久病多从瘀血论治。9.慢性肾小球肾炎病机以邪实为主，正虚为次，多为因实致虚。湿热蕴结下焦，瘀热内结是其主要的病理基础。治疗上主张清热利湿，凉血活血为主。10.慢性肾衰竭本病属本虚标实，本虚为脾肾阳虚，标实为湿、毒、瘀，治疗上以温补脾肾，利湿泄浊祛瘀为主，常以温脾汤合真武汤加味治疗。均附典型病案。
　　 第二部分首先综述了大气理论的历史渊流及“升陷汤”在心血管疾病的临床应用。大气最早见于《黄帝内经》。张仲景在继承《内经》大气理论的基础上，首次将大气理论运用到临床实践。清代喻嘉言对大气理论有了进一步地阐释和发挥。清末民初张锡纯结合自己的临床体会，对大气的生理、病理及证治进行了系统的论述，使大气理论进一步完善。大气发生于先天肾中之元气，培养于后天水谷之气，积贮于胸膺空旷之府，相通于自然界之清气。大气的生理作用归纳起来有以下几方面:（一）走息道以司呼吸。（二）贯心脉以行气血。（三）统摄全身气机。大气的病变概括起来分为大气痹阻、大气上逆和大气下陷三种。治疗上分别以转大气、降大气、升大气为主。另外，对升补大气的代表方剂“升陷汤”在现代心血管疾病的临床应用进行了综述。
　　 其次探讨了心血管疾病气陷血瘀病机的理论基础。史载祥教授根据心血管疾病的证候特点，并受张锡纯《医学衷中参西录》中大气下陷理论的启发，结合中医气血理论及升降理论，提出了心血管疾病“气陷血瘀”的共同病机特点。试述了气陷与气虚的异同，气陷与血瘀的关系。从大气及大气下陷的现代医学本质研究中提示，大气下陷与现代医学心肺功能小全密切相关，大气下陷证是多种心血管疾病中常见的证型之一。并阐释了气陷血瘀病机在小同心血管疾病中的作用。
　　 最后观察了升解通瘀颗粒治疗冠心病心绞痛的临床疗效。目的:观察升解通瘀颗粒治疗冠心病心绞痛的临床疗效和安全性。方法:将108例冠心病心绞痛气陷血瘀证患者随机分为治疗组(56例)和对照组（52例），治疗组给予升解通瘀颗粒治疗，对照组给予通心络胶囊治疗，疗程均为4周。观察心绞痛疗效、心电图、中医证候改善情况、血脂及安全性指标。结果:治疗后两组心绞痛积分、中医证候积分均有显著的改善(P＜0.01)，但组间差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组心绞痛总有效率(83.92％)优于对照组(73.08％)，但差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组中医证候总有效率(82.14％)优于对照组(59.62％)，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后HDL-C与治疗前比较升高，差异有统计学意义(P＜0.01)，结论:升解通瘀颗粒能够有效地改善冠心病心绞痛患者的临床症状，具有与通心络相当的疗效。并在改善中医证候方面，明显优于通心络。同时，升解通瘀颗粒还能升高HDL-C，改善冠心病患者的血脂代谢异常。升解通瘀颗粒治疗冠心病心绞痛安全有效。
　　 通过继承、挖掘、整理名老中医专家的学术思想及临床经验，从中提炼出新的理论与学说，是中医学术继承与发展的关键。只有这样，才能使中医药理论不断深化和完善，才能更加符合现代临床实际的要求。

作者 李春岩

学科专业 中西医结合临床

授予学位 博士

授予单位 中国中医科学院;中国中医研究院

导师姓名 史载祥

学位年度 2013

关键词 史载祥;学术思想;升陷祛瘀法;心血管疾病;临床经验

分类号 R249;R54

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