社区居民健康档案书写中存在的问题和对策

　　居民健康档案是对居民健康管理过程的规范、科学记录，是基层卫生医疗服务中不可缺少的一项工作，已纳入国家基本公共卫生服务规范。居民健康档案中重要部分接诊记录通常采取SOAP形式， 目前尚无统一标准， 常参照专科的住院病历、门诊病历书写。由于全科医疗的服务模式与以疾病为中心的专科医疗服务模式不同[21， 因此，全科医疗中SOAP的书写方式和内容应不同于专科病历，现将存在的问题及对策总结如下：

　　1 主观资料(subjective data)健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。主观资料部分类似专科病历中的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，但两者的侧重点、写法仍有不同， 目前，主观资料中存在的问题、相应对策如下：

　　1．1 人为分割疾病专科病历中主诉、现病史通常记录患者此次就诊的疾病，其他的疾病写在既往史中。如患者此次因高血压就诊，则糖尿病、脑卒中等病史记录至既往史全科医疗是以人为中心的照顾，应将患者作为整体一个人来对待， 而不是人为将患者划分为各个疾病， 因此，SOAP中应将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中，主诉可写成问题一：高血压． 问题二：糖尿病， 问题三：脑卒中：现病史根据问题一、二、三等分别描述。由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中，其他疾病根据各中心情况而定。

　　1．2 现病史忽视连续性管理专科病历中患者常因某个症状就诊，最主要的目的是明确诊断， 问诊主要以症状为中心展开， 如一名高血压患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状，除了解患者高血压一般情况外，更多的是明确患者此次症状可能的病因：有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和心力衰竭等，因此，要详细询问相关症状，以做出诊断及鉴别诊断。全科医疗中更多的是管理疾病而不是诊断疾病，多为诊断明确、病情稳定和维持治疗患者， 重点应详细询问患者连续性管理过程。如血压增高5年患者． 首先简单了解5年前诊断高血压的经过：患者5年前因头晕症状，就诊某医院， 多次测血压为170／100mmHg (1mmHg=0．133 kPa)，诊为高血压。重点了解疾病5年间的管理情况：

　　患者治疗情况、血压控制情况；是否出现症状、相应的检查及是否住院治疗；是否出现靶器官损害； 目前病情、生活、心理和体力活动状态等， 目前是否存在危急情况及是否合并有继发性高血压等。

　　对于此次有症状患者． 除询问与症状相关的诊断和鉴别诊断内容，仍需详细询问管理过程，对于诊断困难者建议转诊上级医院。

　　1.3 健康行为描述简单主观资料中健康行为类似专科病历中的个人史，专科病历个人史描述通常较简单，如患者无吸烟、饮酒史。而对健康行为的关注不仅是全科医疗的重点，而且应涵盖相关的所有方面：既要详细询问患者的运动量、运动方式、食盐、油量和热量摄入等，还要询问患者对疾病了解程度、心理问题、家庭资源和社区资源等。如：对于糖尿病患者，仅记录主食250～300g／d远远是不够的，要详细计算患者每天大致的热量摄入量；对于一名行支架术后的心肌梗死患者，可描述如下：吸烟史40年，发病前每日30—4O支．支架术后逐渐减少为每日1020支。平素缺乏运动，生活不规律，发病前经常打麻将至深夜，而后常于深夜进食速冻食品， 支架术后停止打麻将，现每天运动6O分钟， 以散步为主，每次运动无明显出汗、胸闷和憋气等现象。患者对冠心病相关知识了解较少，现常莫名其妙烦躁，睡眠较差，夜间常惊醒。家庭经济条件一般，夫妻关系和睦。

　　2 客观资料(objective data)客观资料是指用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和心理行为测量等。客观资料部分类似专科病历中的体格检查、辅助检查．这部分与专科病历差别不大，但需注意一些细节。随诊病历中客观资料部分应重点描述与疾病相关的体征，如高血压患者除描述血压、体重外，需描述有无继发性高血压(双上肢血压、颈动脉、锁骨动脉和肾动脉血管杂音)， 有无心衰症状(呼吸、体位、颈静脉、双肺呼吸音和双下肢水肿)，有无其他靶器官损害(心脏大小、抬举样搏动、眼底改变和四肢肌力等)。记录实验室检查时应标明检查的日期， 以便确定下次检查时间。根据患者情况完善相应的心理行为测量等。

　　3 评价(assessment)评价包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。评价部分类似专科病历中的诊断和鉴别诊断，但它不单是以疾病为中心的诊断，还包括生理问题、心理问题和社会问题等，是接诊记录中最重要也是最难的部分。目前，评价中存在的问题、相应对策如下：

　　3．1 诊断依据空中楼阁目前，有些评价中诊断、鉴别诊断在前面的主观资料和客观资料找不到依据。正确的做法：如高血压2级(高危)，依据是患者最高J缸压为l7O／100 mmHg，患者合并吸烟、肥胖和年龄>55岁三个危险因素。再如鉴别诊断中排除原发性醛固酮增多症，依据：患者一级亲属中无原醛症家族史，不存在难治性高血压。

　　不伴有持续性或利尿剂引起的低血钾、双下肢无力等症状。而这些重要的阳性和阴性症状、体征均应在主观资料和客观资料中描述。

　　3．2 鉴别诊断形式化目前，评价中鉴别诊断不考虑患者实际情况， 盲目、形式化地进行鉴别诊断。如对于诊断明确、血压控制良好、无其他不适和查体无异常的高血压患者．可以排除继发性高血压的可能．但很多医生鉴别诊断中形式化地鉴别原醛症、慢性肾病和肾动脉狭窄等疾病。基层社区卫生服务机构以诊断明确、稳定期疾病为主，鉴别诊断部分可写成“诊断明确，无需鉴别”。

　　3．3 未综合评价全科医疗是“以人为中心” 的照顾．故对患者不仅是疾病的评价，还有生理问题、心理问题和社会问题等的评价。

　　这些评价是基于前面的主观资料、客观资料做出的，包括目前患者的疾病状态。

　　是否存在危险因素， 有无靶器官损害，患者对疾病了解程度、遵医行为、家庭和社会支持度等。如前面提到的支架患者，可评估如下：(1)目前患者冠心病病情控制稳定，遵医的依从性好。(2)患者存在不良的生活方式：如食盐量、食油量过多，吸烟、缺乏运动。体重超标。

　　(3)患者经济状况一般，担心再次行PCI术及猝死风险， 对冠心病产生了畏惧、焦虑和紧张的心理，且停止打麻将后．无太多娱乐活动，心理测试为轻度抑郁症。(4)对冠心病知识了解较少。(5)目前可坚持运动治疗。

　　4 处理计划(plan)处理计划类似专科病历中诊疗计划。

　　但全科医疗应体现以个人为中心、预防为导向和生物一心理一社会医学模式的全方位考虑，故处理计划不仅限于药物处方，还包括诊疗计划、治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需要会诊和转诊等。根据处理计划中存在的问题制定相应对策如下：

　　4．1 诊疗计划过于形式化目前，诊疗计划常是千篇一律的患者需要行心电图、生化指标和颈动脉超声等检查，而不是根据患者实际情况做出相应、具体的诊疗计划：如2个月后复查血脂，半年后查心电图等。

　　4．2 缺乏个性化治疗方案根据患者的评估做出个性化治疗方案，如上述患者， 除药物治疗、诊疗计划外，治疗方案如下：(1)建议纳入冠心病社区管理，定期随访及复查。(2)患者空腹血糖为6．23 mmol／L，建议进一步行葡萄糖耐量试验。(3)继续目前服药治疗，因为服用氯比格雷和阿司匹林。注意有无胃肠道反应及出血征象，可定期复查血色素及便常规等； 服用辛伐他汀注意有无肌痛等症状，笔耕文化推荐期刊，定期复查血脂，根据指南将低密度脂蛋白胆固醇降至2．05mmol／L以下，定期复查肝功能和肌酸、肌酶等； 服用美托洛尔注意心率情况。

　　(4)向患者交代生活方式与冠心病的关系：建议患者戒烟；对患者进行减轻体重教育， 发放减轻体重教育材料并指导患者，实施减重计划；逐渐调整饮食结构， 高血压患者每日摄盐量控制在6 g以下， 肉类每日50～100g， 食油量在2O～25 g，适当增加蔬菜、水果食人量。

　　(5)患者已习惯打麻将至深夜，一旦停止则出现烦躁症状， 向患者交代此项活动对冠心病的危害， 与患者及家属探讨其他娱乐活动，并请家属协助治疗。(6)目前患者对冠心病产生恐惧。应首先帮助患者及其家属认识冠心病的基本知识。

　　进一步向患者解释，此次仅是一分支血管出现病变并已处理，如果积极控制危险因素、定期随诊，危险度是很低的，进而打消患者的顾虑。必要时适当给予患者调节神经药物。(7)向患者讲授运动治疗对冠心病的益处，鼓励患者继续坚持散步，但建议患者适当加大运动量。

　　以运动中微出汗、无明显胸闷等症状为宜。(8)建议患者参加冠心病健康小屋活动，加强与其他冠心病患者间的沟通．增强对冠心病相关知识的了解。

　　目前，基层卫生服务机构中普遍存在“死档案”现象，除一些因素外，缺乏有特色、有价值的健康档案也是很重要的原因之一。全科医生应通过日积月累，建立真正有价值的档案，找出社区居民健康状况中存在的问题，有针对性地开展诊断、治疗和预防等工作。如果健康管理从建立个人健康档案开始．通过个性化的记录， 帮助社区居民建立新的健康观念，使社区医务人员真正成为社区健康知识的传播人。实现开展社区卫生服务的最终目的 。