大病医保中社保机构与商保机构合作机制研究
发布时间：2016-05-02 20:48
大病医保中社保机构与商保机构合作机制研究
关键词：大病医保；社保机构；商保机构；合作机制
2012年8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部和保险监督管理委员会正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），提出了地方政府相关部门制定大病保险的筹资、报销和结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构等。在基本医疗保障的基础上引入商保模式，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，进一步放大了保障效用。
随着《意见》的出台，国内部分地区目前已经开始试点实施城乡居民大病保险，同时，这也将社保机构和商保机构的合作推向了新高潮。商保机构参与大病医疗保险的管理和运营中，为社保机构提供了很多便利。然而，随着社商合作的推进，社商合作的一些矛盾也开始凸现出来。对此，本文运用公共管理相关理论进行深入分析，在肯定现行合作机制作用的基础上进一步找出现存合作机制存在的问题，并对其进行原因探讨，在此基础上提出优化合作机制的对策建议，以尽快建立和完善社保机构与商保机构的合作机制，进而促进我国城乡居民大病保险政策的广泛实施，促使我国建立多层次的医疗保障体系，提升我国的卫生福利水平。
（一）现行社商合作机制存在的问题
1.权力分配不合理在现有的合作机制下，权力仍集中于社保机构，导致目前商业保险公司参与大病保险还存在瓶颈。首先，经营灵活性受限。大病保险一个突出特点是在很大程度上依赖于有关政策。一些试点地区在开办大病保险业务中，其费率、保险费及保险责任等均由政府制定，商业保险公司自主灵活度受到一定限制。其次，缺乏风险控制的主动权。由于大病医保是与基本医疗保险相对接开展的，发生在基本医疗保险阶段的如转外就医等审批条件和权利均由医保中心控制，商业保险公司无法主动掌握，造成商业保险公司风险控制主动权的削弱。最后，谈判议价能力弱。按照委托代理理论相关要求，消费者购买大病商业保险之后，商业保险公司应该是消费者的代理人，应该有代表消费者和医疗机构进行谈判议价的能力。在现行合作机制下，商业保险机构只有分担费用和监督医疗机构的责任，没有控制医疗服务费用的权力，这部分权力完全在社保机构手中。
2.责任分担不明晰
所谓责任分担，就是就是把社商合作的各项具体业务及其风险在社商之间做出有效的安排。在现行的合作机制下，不管是保险合同型还是委托管理型，在具体业务方面的分工比较明确，做到了充分发挥各自的优势，但是在风险分担机制上责任并不明晰。在大病保障方面，社保机构引入商业保险的初衷就是要把由政府承担的风险转移给商业保险机构，这一目标取向是比较偏激的，可以合理的分散部分风险，但是不能完全转嫁风险，而应该是共同抵御风险，加强风险管控能力。《意见》原则性的提出了责任共担机制，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。但是在实践中这种责任共担机制并不明确。
3.利益分享不均衡
大病医保不同于其他的商业健康保险，具有准公共服务产品的属性，因为不允许进行风险筛选，实际上风险管控的难度更大。通过商业保险参与进来，使这种风险从社保机构分散（部分转移）到商业保险机构，在社保机构强大的监管体系下，社保机构基本完全从这种模式中得益，不仅降低了管理成本，提高了行政效率，同时还减轻了基金支付压力。而对于商业保险机构则不然，增加了其风险，而且还要本着保本微利的原则来经营，微弱的利润和其承担的高基金风险之间严重不平衡。
（二）原因分析
1.传统管理体制制约
自我国实施基本医疗保险以来，基本都是在相应的政府部门领导下具体运行的，政府既“管”又“办”，基本医疗保险由社保机构以强制方式举办，主要是社保机构自办自营。受这种管理体制的影响，政府很难放权给市场，导致了现行政府与市场化运行的合作机制之间产生了分歧。我国医改新方案的主旨是，力求在政府主导下建立全民医疗保障体系，实现缓解国民的医疗费用负担、提高国民的健康水平的终极目标。但是在目前的国力条件下，必须明确“政府主导”的边界，由政府举办的社会基本医疗保障和医疗救助要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应，其重点体现在社会公平，而应把在基本医疗以外的需求交给商业保险机构，而政府应该更好的发挥其社会管理职能。
2.信息不对称
大病医保具有特殊性，由于大病保险原来由社保机构全权管理，新进来的商业保险机构缺少经验数据，无法准确定价，常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，这样就使投身该业务的商业保险机构面临先期较大的赔付压力。虽说通过开展这项业务促进了其他保险业务的发展，但那毕竟是间接的，对以赢利为目的的商业保险机构而言，无法承受长期在大额医疗保险上承受亏损的压力。而未来是否一定盈利也存在着很大的不确定性，他们对政策的依赖、无法独立经营，则进一步加剧了这种不确定性，甚至有部分商业保险公司不愿意涉足这块业务，认为是政府扔包袱。而政府拥有政策制定权，同时又有多年经办医疗保险的经验，对患者的需求较为准确的掌握，对于刚引入的商业保险机构则处于信息劣势，对这些信息都掌握的十分有限，在实际运营中缺乏经验，没有认识到大额医疗保险的特殊性，在收取了大量保费而赔付较少的情况下，某些商业保险公司甚至担心影响与政府的长期合作，放宽了赔付政策，增加了很多协议规定以外的赔付内容，而当发生大规模赔付时而使业务受到了严重影响。
3.价值取向不一致
社保机构作为公共部门，更多侧重于社会利益，而以盈利为目标的商业保险机构侧重于经济利益；社保机构侧重于长远利益，商业保险机构侧重于近期利益；商业保险机构侧重于货币性收益，社保机构侧重于非货币性收益。短期内商业保险公司会以牺牲经济利益换取社会效益，但随着基本医疗保险最高支付限额水平的不断提高，必将进一步压缩商业保险与社会医疗保险合作的空间，最终商业保险公司参与医疗保险的积极性将有所下降，若长期无利可图，商业保险公司会考虑撤出。
（1）调整权力分配机制
合理区分社保机构和商保机构的职责范围，改变传统行政管理体制下社保机构管的过多过死的局面，使“看得见的手”和“看不见的手”各司其职，各显其能，打破现有的管理体制，在社保机构主导地位不变的前提下，社保机构主要负责监管（制度运行中的组织引导、监管责任）和配套政策的制定（制度供给），而更多的具体业务执行权力应该下放给商业保险机构去操作。社会保险机构的权力具体表现为：社保机构确保市场有效的竞争和建立商业保险机构的准入机制和退出机制；建立有效的信息管理披露制度，监督商业保险机构合理运营；为保险公司承保补充医疗保险做好后勤宣传工作。新型的合作机制框架下，商业保险机构拥有以下权力：参与设定大病补充医疗保险的保费，这样可以充分发挥商业保险机构的精算优势，确保投保人以最小的投入获得最大的保障效益；允许商业保险机构纠正医疗服务提供方的不法行为（监督权），商业保险机构作为投保人；赋予商业保险机构对部分医疗服务一定的定价权，保险机构通过与医疗服务机构谈判来选择与什么样级别的医疗服务机构合作，商业保险机构通过与医疗服务供方签约来确保医疗服务方为参保人员提供价格合理、优质便捷的医疗服务，从而促进医疗服务机构提升其服务质量，降低运行成本。
（2）明确责任分担机制
现行社商合作机制下，社商合作的业务范围划分的比较清楚。但是在实际操作中，大病保险和基本医疗保险往往是相联系的，在基本医疗保险报销的基础上进一步实行大病医保的报销，因此社会保险和商业保险的保障范围要明确；此外，责任分担机制除了基本的业务划分外，最重要的就是风险的分担，在现有机制下风险过分集中于商业保险机构，显然不利于二者的长期合作。为此，需要明确双方的责任：一方面，划分社会保险与商业保险的保障范围，拟定起付线至一定金额为社会保险承担的部分，一定金额以上至封顶线由商业保险报销，但具体金额应由政府和保险公司基于当地经济发展水平决定；另一方面，确定明确的风险分担机制：形成社保机构、商业保险机构和个人共同分担大病风险的机制，根据三者的承受能力来分担风险。
（3）平衡利益分享机制
如果商业保险机构亏损，社保机构应该让利和进行补助，具体表现为合作项目提供资金缺额担保，社保机构建立平衡商业保险机构财务风险的基金来抵消保险公司可能面临的财务风险，这种做法也有利于激励商业保险机构参与的积极性。如果商业保险机构获取利润之外仍有结余，应该回报社会，具体表现为将结余基金获得的收益继续投资该合作项目，以扩大基金积累数量，适度加大保险报销比例或者减少下一年投保人缴费的比例。例如，太仓模式就明确规定，如果大病保险基金提成完成后还有结余，有两种处理办法：一是转化为下一年度的风险公积金，，另一就是作为城乡居民缴费的补充，同时下调第二年居民的缴费标准。
总之，新型合作机制是在原有机制的基础上进行的改进，沿用了原有合作机制的优点，并通过有效整合原有机制，克服其不足并加以完善，进而构建了大病医保的新型合作机制。
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本文编号：41319
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