乡镇卫生院发展问题研究——以河北省 P 县为例

一、 概念界定、相关理论和乡镇卫生院现状简介

（一）  概念界定

乡镇卫生院属于基层医疗卫生机构。在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中把乡镇卫生院、村卫生室统等称为“城乡基层医疗卫生机构”。

乡（镇）卫生院主要服务于农村地区。农村卫生服务网络主要与行政划分紧密相联系，包括县、乡、村三级。在这三级当中，县级医疗机构是龙头，起引领带动作用；村卫生室是基础，起着“网底”作用；乡镇卫生院有中心和枢纽作用。关于乡镇卫生院定义，国家《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务”，这表明乡镇卫生院的性质属于公益性质，政府应承担起乡镇卫生院建设的责任。“基层机构……主要提供基本医疗和公共卫生服务”。

政府在医改的理念：一是承担政府的保底责任和最基本的社会保障职能，努力促进基本医疗卫生服务均等化，从而促进社会公平；二是个人、政府、医疗行业、社会等对医疗卫生投入的总费用增长进行控制，提质增效结构优化，降低社会总成本；三是卫生总费用中政府与个人投入比例，政府投入逐渐提高，个人支出比例逐步降低，从而缓解“看病贵”。在乡镇卫生院的投入和管理中贯穿了政府这一理念。

基本医疗卫生制度包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。其中，基本公共卫生服务是无论任何人都需要的，应完全由政府承担，国家按人均补助基本公共服务费用。基本医疗服务则是谁生病谁需要，根据每个人健康状况需求不同，既有公益性也有市场经济属性。基本医疗服务主要由新农合等医疗保险承担，同时国家对新农合每人每年一定金额补助，补助金额随着社会经济发展逐步提高。

乡镇卫生院既承担着政府赋予的本辖区基本医疗和公共卫生服务，以彰显政府的保底责任和最基本的社会保障责任；同时又要对辖区内每个村的村医进行技术指导和培训，以彰显政府对农村的卫生行政管理职能。乡镇卫生院发展也应完成政府赋予的任务和辖区内农村居民对其满意程度来衡量。

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（二）  相关理论支持

1.  社会保障理论

社会保障理论起源于西方。资本主义早期，当时大部分学者认为政府不应干预社会经济生活，社会保障也是在干预社会经济生活，政府不应负责此事。

随着社会发展，尤其是西方经历的经济危机，人们逐渐发现，市场机制这只“看不见的手”有时会失效，政府从自由放任的角色逐渐转向国家干预。尤其是在 20 世纪 30年代的经济危机中美国总统罗斯福以凯恩斯的理论为主要依据，采取“新政”，对社会经济生活大规模地干预，从而使美国经济走出了危机。

在这一事件中，凯恩斯理论大行其道。他认为，资本主义社会个人利益不会想当然地或者天然地转化成社会利益，这会导致一系列危机，需要国家干预。周期性危机就是由于有效需求不足造成的。只要有效需求不足存在，危机、失业就不可能消除。政府对经济社会的干预是看得见的手，对社会来说是必需的，这也是摆脱经济萧条等社会危机的必要手段。通过累进税等取之于民和社会福利等用之于民等一取一用两方面办法调节社会收入分配，既能缩小贫富差距，也有利于社会公平。为此，凯恩斯提出有效需求理论。主要内容是，在经济萧条时，收入的增加会缓慢，支出增加迅速；在经济繁荣的情况下，收入增加迅速，支出却增加缓慢。正是因为社会保障收支的一快一慢运动来作用于总需求上，类似于一个稳定的机制来对经济波动进行缓冲和调节，这个机制起到了“社会稳定器”的作用。凯恩斯理论对西方在二战后的繁荣稳定发展起到了不可代替的作用。

我国的封建社会，国家为便于管理，在农村等基层组织中注重农村家庭式的管理。农村以血缘关系为纽带，，在生产活动中结成生活共同体互助共济，通过村落家庭帮助来满足生产生活需要和安全保障，抵御各种风险带来的危机。在历代学者评论统治者常以仁政政绩为标准，于是救济贫民成为帝王必要的责任。封建王朝推行“仁政”，对受灾者或者最底层进行救助以及社会成员主动帮扶等是中国传统的社会保障方式。这是儒家的重要思想。还有墨家，他们提出的“兼爱非攻”思想，逐渐演化，“保民”、“明德”、“仁爱”“仁政”成为社会治理的思想，这也包含着社会保障思想。

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二、 乡镇卫生院发展存在的问题及原因分析

(一)  乡镇卫生院发展存在的问题

1.  新机制运行不顺畅

一是乡镇卫生院人才短缺，医务人员积极性降低。据 P 县卫生局数据，到 2013 年底，P 县乡镇卫生院共有医生 213 人，护士 73 人，共 286 名，按全县 490835 人计，每千人拥有卫生技术人员 0.58 名。根据 2008 年原卫生部《乡镇卫生院建设标准》，乡镇居民经济水平按最低标准贫困计，每千人应拥有卫生技术人员 1.0-1.2 名。P 县乡镇卫生院拥有的卫生技术人员水平处于贫困线下，卫生技术人员非常短缺。在乡镇卫生院现有医生当中，执业助理医师占 40%，执业医师占 60%，医生技术层次较低。

农村居民看病费用降低，到乡镇卫生院就诊人数增加；国家对基本公共服务投入加大，基本公共服务的任务量也随之越来越大，但乡镇卫生院人员数量没有相应增加，每名人员工作量越来越大，收入没有相应提高，职工工作积极性降低。

二是基本药物种类不多，有的价格偏高。有些乡镇卫生院工作人员及管理者反映，基本药物种类不多，一些常用药如感冒胶囊、降压胶囊等缺少，百姓拿不到药便抱怨。政府统一采购降低了药价，但在统一招标中药品价格普遍逐年上涨。一些药商低价中标，但推脱低价药缺货并不供应，只供高价药。或者网上标价便宜，实际价格上涨，比方说庆大霉素注射液网上挂 0.19 元一支，但是实际上一支 0.4 元。

三是乡镇卫生院财务收支不平衡。据 P 县卫生局财管中心提供数据，乡镇卫生院基本公共卫生服务财政补助 2012 年为 23210073.00 元，实际支出为 30946040.75 元，差额为 7735967.75 元；2013 年基本公共服务财政补助为 31372879.32 元，实际支出为34014818.25 元，差额为 2641938.93 元。乡镇卫生院基本医疗 2012 年收入 37743162.10元，基本医疗支出 49456139.05 元，差额 11712976.95 元，财政对基本医疗补助仅 20000元；2013 年基本医疗收入 38184855.13 元，支出 51276192.73 元，差额 13091337.60元。

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（二）  乡镇卫生院存在问题的原因分析

1.  人才缺乏导致乡镇卫生院服务能力不高

尽管 P 县采取各种措施引进培养人才，但乡镇卫生院无论从人员总量、内部结构还是人员学历职称层次水平，都比较薄弱，这从根本上制约了乡镇卫生院技术水平和服务能力的提高。

根据 P 县卫生院提供数据，从以下几方面可以看出人才力量薄弱。一是卫生专业技术人员所占比例不高。2013 年底，P 县乡镇卫生院共有员工 470 名，医生护士 286 名，卫生专业技术人员仅占 60.9%。按照 2008 年卫生部《乡镇卫生院建设标准》规定：乡镇卫生院人员数中，卫生技术人员应占人员总数的 70%以上，P 县卫生专业技术人员比例偏低。二是医护比例失调，护士少。在 286 名卫生技术人员中，护士 73 名，仅占 25.5%，医护比为 1：0.3。三是卫生专业技术人员职称低。在 P 县 23 个乡镇卫生院 470 名员工中，有职称的人员 348 名。348 名职称人员中，没有正高级职称，副高级职称仅有 1 名，占 0.3%；中级职称 53 名，占 15.2%；助理级职称 148 名，占 42.5%；员级职称 146 名，占 42%。助理、员级等低级卫生专业技术人员职称数量超八成以上。四是学历层次低。在 470 名员工中，没有研究生以上高学历人才；本科学历 23 名，只占 4.9%；中专及高中以下学历占到一半以上。

待遇低难以吸引到人才。实施医改以来，P 县为落实“强基层”的医改惠民政策，积极为乡镇卫生院引进人才。从 2011 年至今，P 县公开招录乡镇卫生院医务人员 92 名，其中医生 53 名、护士 39 名。同时实施了“大学生村医工程”，共引进在学生村医 25 人，大部分都在乡镇卫生院工作，这些措施壮大了乡镇卫生院卫生队伍，优化了卫生人员结构。但对于全县约 49 万的人口总量，这些措施仍不能完全满足乡镇卫生院的实际需要,难以从根本上改变乡镇卫生院长期人才薄弱的现状。

乡镇卫生院生活条件差。P 县地处山区丘陵地带，尤其是西部山区，乡镇卫生院日常居住条件艰苦。西部山区的 YJQ 乡卫生院职工看病在二楼，吃饭住宿在一楼，且紧挨公路，没有自己的公共厕所，解手需要借当地百姓的厕所。XK 镇气候偏冷，卫生院紧挨风口，全年有几乎一半时间在冷风中度过。卫生院房屋普遍紧缺，部分卫生院职工没有自己的专用宿舍。

由于乡镇卫生院条件较差，能够招聘来的年轻人无医务经验者居多。即使如此，引进的医务人员中也往往无法正常留住。很多人在公开招聘后呆不住，想办法往东部县城周边调，或者另谋出路。

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三、   促进乡镇卫生院发展的建议……………………25 

（一）  调动医务人员积极性………………………25

（二）  加强人才培养力度…………………25

（三）  加大支持力度促进基本医疗制度均等化……………………26

（四）  提高管理水平…………………27

三、 促进乡镇卫生院发展的建议

P 县乡镇卫生院在新医改中的发展与存在的问题，全国其他县也不同程度存在，有一定的共性。面对普遍存在的问题，得出创新性方法，对医改目标的实现有一定的借鉴作用。

（一）  调动医务人员积极性

医务人员是医改中的主力军。他们的积极性如何，不仅关系到医疗社会总成本是否能够降低，也直接关系到医改政策的落实和卫生事业的持续发展。因此他们的正常利益应在医改中得到维护，在医改政策制定和落实上应吸收医务人员合理意见和想法，乡镇卫生院也应坚持按劳分配制度，制定“符合医疗行业特点的人事薪酬制度”。

有较强的医疗技术人才是乡镇卫生院能够发展好的最重要因素。应把乡镇卫生院人才培养放在发展的首要位置考虑。

一是要加强对卫生院现有人才的培养力度。乡镇卫生院在医改前政府投入少，为维持生存，业务重点和人才结构均偏重于基本医疗。医改过程中，政府提出预防为主，更加重视基本公共服务。2013 年底，P 县乡镇卫生院仅有 12 名公共卫生专业人员。公共卫生专业人员缺乏，要大幅度提高公共卫生专业技术人才比例。由于人才培养周期长，乡镇卫生院人才引进难，提高公共卫生专业技术人员比例在短时间做不到，对现有乡镇卫生院人才培养提高是一个现实有效的办法。

人才培养一般时间长，见效慢，需要管理者持之以恒地下功夫。为此，借鉴 P 县乡镇卫生院相关经验，应在乡镇卫生院建立有效的培养人才制度。1.制定学习制度。每周选择一时间点作为乡镇卫生院的固定学习时间，将学习计划提前公布，学习后的考核作为职工奖惩的内容之一。2.当地卫生行政部门对乡镇卫生院考核中加入培训学习内容，并将培训提高的结果作为考核院长的指标之一。3.把“十佳医生、十佳护士”评选活动长期坚持。P 县曾搞过两次“十佳医生、十佳护士”评选活动，这极大地鼓励了乡镇卫生院医务工作者，应将其作为制度长期坚持。4.重点培养能扎根在当地的医务工作者。P 县 BY 中心卫生院有一承德医学院的中医本科大学生叫白云霞，在卫生院已经工作二十余年，这种例子在基层有一些。在人才培养中，应将这种人才重点培养成乡镇卫生院业务骨干，使其发挥更大作用。5.采取多种形式加强业务培训，如外出定向学习、技能培训竞赛、聘请专家讲课、专业技术比武等提高业务素质和自身诊疗水平。

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结论

本文通过实际调查研究，结合 P 县数据资料，对乡镇卫生院发展存在问题提出切实可靠的建议意见。P 县乡镇卫生院存在的问题有一定的普遍性，提出的建议意见对乡镇卫生院的发展有一定的借鉴意义。尤其是对 GN 中心卫生院“医疗惠民基金”创新案例研究分析，更是为分级诊疗制度从实践上提出了一条切实可行的新路子，尤为可贵，应多加鼓励。通观全文，针对存在问题，对乡镇卫生院发展可提出三点建议。

1.医务人才的培养提高是促进乡镇卫生院发展最重要的因素，应持续不断加强。基层医改要缓解农村居民“看病难、看病贵”的问题，降低医疗卫生的社会总成本，最重要的是提高乡镇卫生院医务人员的技术水平。要留得住人才，又不断提高现有医务人员的技术。医务人才技术能力的提高程度也直接决定着“保基本、强基层”的目标能否实现。

2.确保政府补偿足额及时到位。把农村居民的看病成本降下来，缓解“看病贵”的问题，势必要提高政府在医疗卫生中的投入比例。以此保证乡镇卫生院的正常发展，保障乡镇卫生院职工的正常收益，使其与个人付出相适应。政府补偿既应把乡镇卫生院在医改中被砍掉的收益补足，又要随着社会发展和医改任务的增加而相应增加。

3.提高管理水平。政府对乡镇卫生院的管理站位要准，又要精准发力。乡镇卫生院自身管理水平也要提高，尤其是要提高对人才培养、人才激励、考核制度的管理水平，按劳分配拉开收入差距，提高业务骨干收入。也应把群众对乡镇卫生院的服务意见建议纳入日常考核范围，并形成制度，提高农村居民对基层医改的获得感。

参考文献（略）