乌海市医疗保险信息系统升级建设方案设计

第一章绪论

1.1论文研究背景

随着基本医疗保险政策不断出台和完善,现如今医疗保险己经基本实现全覆盖,同时在医疗保险业务的管理水平上也不断提离。医疗保险经办机构迫切需要建立起一套完善的计算机和网络传输系统来满足日益増长的信息量和业务处理能力。早在2000年,人力资源和社会保睹部就针对城镇职工基本医疗保险信息系统的建设做出规范要求,提出在各级医疗保险经办机构中建设起一个信息一体化的社会保险管理系统。并指出,该系统必须本着从各地区的实际情况出发的精神,在经办业务流程、管理网络结构、信息系统规划从及数据库标淮等几个方面加大建设力度,精简办事流程,切实解决好医疗保险经办机构在服务效率和服务水平上存在的问题。

1.1.1乌海市医疗保险管理信息系统缺乏资源整合

在乌海地区,该行业的信息化平台搭建工作经历了几次较大的改革,虽然能支持一部分业务功能,但仍然缺乏资源整合,而且部分新增的工作项目在运行要求上不能得到充分满足,从目前的经济形势和医疗保险管理体制上看,还应该做相应的技术支撑来满足海量数据的信息处理能力和存储容量上的需求。

1.1.2乌海市医疗保险管理信息系统需改善数据收集和统计能力

乌海市医疗保险管理信息系统在数据的收集和统计功能上还有待提高,宏观决策系统方面还不够完善,只是建立了一畜统计报表制度和软件,缺少数据仓库和数据模型的支持,也没有决策支持和精算系统,有部分仍处于手工收集阶段,需要工作人员整理填报,影响了工作效率和数据的准确性。

1.1.3乌海市医疗保险管理信息系统需扩大网络覆盖面

乌海市医疗保险现在己经基本实现了全市网络系统的互联、互通、互动,但还有一竖农村、社区和少部分门诊药店没实现联网,参保人员查询个人基本信息和有关政策的咨询时,仍需要前往社保大厅窗口办理业务,一方面对工作人员的工作量是一个极大的考验,另一方面也给老百姓办事带来一定的不便。希望通过医疗保险信息系统的升级建设,在增加网络带宽和提高网络传输速度与安全的基础上,能进一步考虑扩大网络的覆盖面,推进人性化服务。

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1.2论文研究方法和主要内容

1.2.1本文的研究方法

医疗保险管理信息系统建设的目的在于,使医疗保险斤业中的信息传递、共享机制更加科学和规范,将现有斤业流程整合到系统中去,从而实现流程的优化与各关键环节的整合,全面实现基本医疗保险的相关业务处理。这一大型的系统工程最终能实现资源共享及各类医疗保险信息的协同处理。本研究在借鉴相关医疗保险领域的新技术与新思路的基础上,对乌海市医疗保险信息系统着力进行系统升级建设,为其构建出一个相对合理完善的工作流程。首先对目前乌海市医疗保险信息系统的基本情况做系统性介绍,在阐述了医疗保险信息系统的运行现状和存在的缺陷后,提出升级改造系统的总体要求,对系统进行功能需求分析、性能需求分析、流程分析。接着,详细介绍对现有信息系统的升级改造所需要达到的目标和具体设计工作,包括技术体系设计和业务功能设计、数据库设计、网络技术配置等。最后,总结了升级建设后的信息系统完成工作,并做了前景展望。

本研究阐述的乌海市医疗保险个人账户信息系统的主要功能是,基于该行业当前的管理结构,利用管理信息系统平台来优化当前业务流程,并整合流程中的关键环节,从而建立起中心个人账户为管理对象的全新医疗保险数据线上管理体系,在该体系中,个人账户内包含了其就诊、参保过程的各类主要数据。利用医保卡来承载上述各类信息,保证其在该系统平台中能够有效存储和共享。该平台还支持所有参保患者通过其社保卡在线上完成就医支付,其中在统筹报销范围内的医疗费可由统筹基金支付,未在报销范围内的自费部分,由本人现金支付。对于各类就医费用,由相关机构对其进行账目管理。

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第二章乌海市医疗保险现有信息系统分析

2.1乌海市医疗保险运行状况分析

2.1.1乌海市基本情况

乌海市位于内蒙古自治区西部,地处黄河上游,总面积17544平方公里,现有常住人口55万(户籍人口44.5万人),包括蒙、汉、回等40个民族。乌海市是一座新兴的工业城市,也是宁蒙陕甘经济区的结合部,辖海勃湾、乌达、海南.3个县级行政区和滨河新区管委会。该地区较早的推行了城镇农村户籍改革,较快的完成了城乡统筹改革工作,城镇化率达到96%,排名位于全国前列。乌海市物华天宝,人杰地灵,有着丰富的自然资源和文化资源,全市煤炭资源储量高达24.97亿吨,被誉为"乌金之海"、"塞上煤城"。2014年全年,乌海市实现地区生产总值570.13亿元,比上年増长10.5%,连续18年实现两位数增长,其中,第一产业增加值5.16亿元,増长5%;第二产业增加值375.97亿元,增长11.8%;第Z产业增加值189亿元,增长8%。

2.1.2医疗保险概述

医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度,它具有风险公担和补偿损失两大功能,内容主要包括:城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险和城镇居民医疗保险等形式。

1.城镇识工基本医疗保险

城镇职工医疗保险现行的相关制度法案最早是在上世纪九十年代末出台的。法案规定,城镇职工基本医疗保险工作推行过程需要符合一定的准则;首先是保证基本医疗保险水平和当前我国的整体发展进程相一致。其次是规定全部用人单位及其职工都应该被纳入医保范畴,并根据从业者所在地区,由当地政府对其进行管理。对于医疗保险费用缴纳而言,基本医疗保险由用人单位和职工双方共同负担,基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。如下为乌海地区城镇职工医保制度的核心内容:

(1)规定城市医保费用要由用人单位和职工共同缴纳。明确了各部分的费用比例为,单位部分需为工资总额的百分之六;而个人部分则为其工资的百分之二。对于国有企业来说,如果出现了员工下岗情况,则医保费用中的两部分内容都由企业再就业服务中也缴纳,额度是该职工工资总额的百分之六十。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费的登记、申报、征缴按社会保险有关规定执行。

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2.2乌海市医疗保险信息系统建设情况

2.2.1乌海市医疗保险信息系统建设历程

乌海市人力资源和社会保障局对社会保险信息系统的建设工作一直十分重视,早在1997年时,就使用了自治区社保局开发的统一养老保险软件,1999年乌海市开发和使用了乌海市医疗保险信息管理系统应用软件,2000年又升级为WINDOWS版本内蒙古养老保险业务管理信息系统软件,2001年开发和使用了劳动力市场管理信息系统。2010年起自治区人力资源和社会保障厅与各盟市联合制定社会保障信息化工程总体方案,乌海市开始使用东软公司开发的软件。将该软件应用到乌海地区的医保事业中来,对规范社会保险信息系统建设,实现网络互联、信息共享起到了重要作用。

乌海市劳动和社会保障局多次组织全市劳动保障系统计算机人员参加自治区劳动保障厅组织的短期技术培训和业务人员统一应用软件的操作培训,对提高劳动保隨系统的计算机应用水平,起到了积极的促进作用。按照劳动保障部办公厅下发的《关于开展社会保险经办机构工作人员业务素质考核工作的通知》,要求用5年左右的时间全面提高社会保险经办机构全体工作人员综合素质,对各级社会保险经办机构负责人、部门负责人和一般工作人员的计算机应用水平提出了不同的要求。乌海市社保信息系统建设的骨干技术人员多次参加技术培训,内容包括方案设计、需求分析、硬件选型、设备管理、应用软件、系统软件、数据库管理、社会保障卡技术等多项关键技术,全面提高了网络建设技术的网络分析、设计和管理能力。

2.2.2乌海市医疗保险现有信息系统的运行分析

乌海市现有的信息系统能将各险种单位及个人的基本信息统一到公共信息资源度,进而完成了"统一标准、统一软件、一体化建设"的社会保障数据需要,可以实现对医疗保险的基金征缴和管理、参保人员个人账户管理、参保人员基本信息管理、医疗保险经办机构管理、参保人员住院就诊管理。这个制度就是依照规定的采集级别进行分级管理,兼顾了采集体系的标准性,又在一定程度上照顾到了各地的特殊性。

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第三章乌海市医疗保险信息系统升级建设的需求分析.............14

3.1乌海市医疗保险信息系统升级建设必要性分析...........14

3.2功能需求分析...........16

第四章乌海市医疗保险信息系统升级建设方案设计........27

4.1建设方案的总体目标设计.........27

4.2应用系统设计..........27

第四章乌海市医疗保检信息系统升级建设方案设计

4.1建设方案的总体目标设计

乌海市医疗保险信息系统升级建立最重要的的目的是创建这个城市的互联网的胡同化及数据的分享及保护准确性的保险互联网。最重要的做法就是:

1.完成对社会保险经办业务的全过程管理。使用数据分析方法,将业务流程合理规划,更深层次的优化乌海地区的医疗保险业务流程的电子化、自动化,而且可给医抒保险跨地区转移、异地就医联网结算等方面的业务提供便利和技术支持。

2.给医疗保险的公共业务开展给予科学援助。充分利用现代信息技术,以满足参保对象的实际需要为宗旨,提供更多形式、更加全面的信息查询和政策咨询,提供网上参保登记、网上申报等服务,增进社会化服务的广度和深度,构筑起一整套方便实用、技术可靠、多层次、多形式的社会化服务体系。

3.创建有效率的基金管理制度。经过医疗保险数据网站来对医疗保险基金工作开展实际的管理,减少医疗保险基金运行风险,确保基金的使用安全,为基金管理提供及时有效的保障。

4.创建合理且符合实际的决策制度。经过对信息源的升级建设,能够及时准确的了解各险种待遇发放情况,参保人员巧态变化情况及社会保险基金征缴支付情况、每一个定点医疗机构和定点药店就诊情况,为合理实施及协调每一项制度给予帮助。

业务管理应用系统主要包括职工基本医疗保险、工伤保捡、生育保险和居民医疗保险业务,及补充医疗保险业务管理。医疗保险管理信息系统中业务管理功能结构见图4-1：

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展望

创建医保信息服务系统的工作,不能在短期内完成。在之后的使用过程中,用户要根据实际使用情况,发现问题并及时反馈给系统设计者。保证该服务系统的不断优化敢改善,满足用户的不断増长的需求。

受限于技术等方面的原因,现阶段我国医疗保险并未实行全国统筹,很多职工由于工作调动等原因离开原来的城市,这时医疗保险报销就成为了问题。希望今后更多先进技术和智能系统的应用,提升医疗保险信息系统的适用范围。可采取下途径:一方面,在同一个服务系统内共享职工的医疗保险信息,实现信息的网络化管理,通过这种方式,参保职工就能出示参保证明在现在居住地享受到医疗保险。另一方面,病人就诊的时候,主治医师能使用该服务系统全面掌握该患者的病史信息,准确的做出医疗诊断,既提高了工作效率,有又节省了病患者的经济支出。病人看完病后,在该信息服务系统上输入本人相关信息,他的医保信息就会快速的显示出来,并使用异地缴纳的社保费来结算医药费。超出医保报销的金额,患者也可刷医保卡里面金额,极大的便利了患者的结算流程。

今后随着智能手机的普及,医疗保险范围的APP应用快速流行起来。只要手握一部智能手机,在有网络的环境里,可方便的使用该医疗应用程序,其使用拖围广泛,可进行健康查体、预约专家病号、浏览个人病理信息并结算医药费,极大的满足了职工的就医需求。这一应用领域极具市场开发价值,必会吸引更多的资本进入这一领域。

参考文献（略）