1、理赔申请书

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人身保险理赔申请书
报案号： 申请人： 联系地址： 被保险人： 保单号： 申请给付事项： 身故给付 住院医疗 保险金领取方式： 户名： 账号： （注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》 ，此处无需填写账户信息） 被保险人出险日期： 被保险人出险地点： 被保险人出险原因： 被保险人出险经过： 现金 残疾给付 返还保费 转账 开户行全称（

具体到分理处） ： 申请人身份证号： 联系电话： 被保险人身份证号： 投保险种： 重大疾病 豁免保费 伤害医疗 其他 与被保险人关系： 短信通知移动电话：

被保险人目前状况： 如罹患疾病出险，请注明就诊时间： 初次就诊医院： 其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有，请注明公司名称及保单 号) 授权与声明： 1、 本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，，可作为你公司理赔的依据。 2、 本人授权任何医疗机构、社保或农保机构、保险公司、公安机关、疾病防治中心等有关机构以及一切熟 悉被保险人身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限 公司如实提供。 3、 本授权声明之影印本亦属有效。 4、 本申请书提供的账户信息有误而导致的转账纠纷，由申请人负责。 注：申请人必须是受益人或其法定监护人。 申请人签名： 日 保 险 人 填 写 栏 经办业务员： 联系电话： 受理人签名： 日 期： 期 ：



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