工伤劳动仲裁申请书范本
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发生工伤劳动争议不能协议好的，可以进行仲裁申请，下面是小编给大家整理的工伤劳动仲裁申请书范本，供大家阅读与参考。
工伤劳动仲裁申请书范本1
申请人：******，男，1968.6.**生，汉族，身份证：******
住址：xx省常宁市******号
电话：******
被申请人：xx市******办公设备厂
住所：xx市xx区******工业区
法定代表人：****** 电话：******
诉讼请求事项
1、确认双方于xxxx年8月20日至xxxx年**月**日期间存在劳动关系。
2、支付于xxxx年9月20日至xxxx年**月**日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。
3、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。
4、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。
5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。
6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;
7、支付住院期间的伙食费735元。
8、支付停工留薪期间的工资2200元。
9、支付一次性伤残补助金16348.5元。
10、支付一次性伤残就业补助金10899元。
11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。
事实和理由
申请人于xxxx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，xxxx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。
xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。xxxx年和xxxx年年休假共10天没有休息。
xxxx年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。xx市xx区人力资源和社会保障局于xxxx年9月21日作出穗天人社工伤(xxxx)***号《工伤认定决定书》，认定为工伤。xx市劳动能力鉴定委员会于xxxx年10月24日作出穗劳鉴初(xxxx)***号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从xxxx年7月12日至xxxx年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按xx市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。
基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。
此致
xx市xx区劳动争议仲裁委员会
申请人：******
xxxx年 月 日
工伤劳动仲裁申请书范本2
申请人：刘xx，男，xxx年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。
被申请人：xxXXX物流有限公司
住所地：xx市xx区XX路XX号XXx房
法定代表人：罗xx
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从xxxx年9月至xxxx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付xxxx年1月4日至xxxx年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人刘xx于xxxx年8月入职被申请人xxXX物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。xxxx年1月4日上午9点上班时，刘xx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院xx院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。xxxx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。xxxx年7月29日，申请人经过xx市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从xxxx年1月4日起至xxxx年7月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
xx市xx区劳动争议仲裁委员会
申请人：刘xx
今天，CN人才网小编给大家介绍的是仲裁申请书范本及说明，希望对大家有帮助。
仲裁申请书范本1
申请人：杨某，男，××××年×月×日生，汉族，住×××××××。身份证号：××××××。电话：××××××××。
被申请人：××××××公司，住所地：××××××。
法定代表人：×××，系该公司总经理。
仲裁请求：
1、依法裁决解除申请人与被申请人劳动关系;
2、裁决被申请人给付申请人一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、鉴定费等工伤保险待遇共计××××元;
3、裁决被申请人给付申请人停工留薪期届满之日至解除劳动合同之日的生活费××××元;
4、裁决被申请人给付申请人未签订书面劳动合同期间(××××年×月×日至××××年×月×日)的双倍工资共计××××元;
5、裁决被申请人给付申请人解除劳动合同经济补偿金××××元;
x、裁决被申请人为申请人补缴各项社会保险(具体数额以社会保险征缴部门核定数额为准)。
事实和理由:××××年×月×日，申请人到被申请人公司上班，从事××工作，月工资约×××元，被申请人自用工之日未与申请人签订劳动合同，未为申请人缴纳各项社会保险。××××年×月×日凌晨×点半左右，申请人在被申请人公司上班时发生工伤。
××××年×月×日，××市人力资源和社会保障局作出×人社伤险认决字(××××)×××号《认定工伤决定书》，认定申请人所受伤害属于工伤。××××年××月×日，××市劳动能力鉴定委员会作出×劳鉴××××年××××号《初次鉴定结论书》，鉴定申请人受伤伤害构成十级伤残、停工留薪期x个月。根据《工伤保险条例》等相关规定，申请人发生工伤事故，被申请人应当给付申请人各项工伤保险待遇。
由于被申请人自用工之日未与申请人签订劳动合同，也未为申请人缴纳各项社会保险，根据相关规定，被申请人应当支付申请人生活费、双倍工资及经济补偿金，为申请人补缴各项社会保险。
为维护申请人合法权益，特提起劳动仲裁，请求依法支持申请人的仲裁请求。
此致
××县劳动人事争议调解仲裁委员会
申请人：
××××年×月×日
仲裁申请书范本2
申请人：XXX，男，汉族，1XXX年XX月XX日出生，，现住XXX 市XXX区XXX路XXX号。联系电话：XXXXXX。 被申请人：XX有限公司，住所地：XX市XX区XXX路XXX号。电话：XXX。 法定代表人：XXX 职务：XXX 请求事项： 一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金
申请人：XXX，男，汉族，1XXX年XX月XX日出生，，现住XXX市XXX区XXX路XXX号。联系电话：XXXXXX。
被申请人：XX有限公司，住所地：XX市XX区XXX路XXX号。电话：XXX。
法定代表人：XXX 职务：XXX
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5xxx元(月平均工资2x00元*2)。
二、裁决被诉人向申请人支付xxxx年x月至xxx0年x月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费1xxx0.34元及25%的经济补偿金4xxx.5x元;2休息日加班费24xx3.xx元及25%的经济补偿金x223.44元;。
以上二项合计：XXX元。
事实与理由：
申请人于1xx5年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。xxxx年12月2x日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申 请人正常工作时间月工资为x00元，每日工作x小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每 月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的xxxx年x月至xxx0年x月间的考勤记录)。另外，休息日也 是随时出车加班，我早上x时30分出车接送公司员工上班，直到1x时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均 每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动 法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 x40元(xxxx年x月1日双方协商将我的合同工资变更为x40元)为基数计算，xxxx年x月至xxx0年x月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费 1xxx0.34元(x40元/21.x5*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24xx3.xx元(x40元 /21.x5*2倍*x个小时*3天*12个月*2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了 《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第3x条第2项和4x条第1项的规定，我于XX年XX月XX日以被申请人“未及时足 额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求 仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
此致
XXX市劳动争议仲裁委员会
申请人：XXX(签名)
年 月 日
《仲裁申请书》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》第二十八条 申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。
仲裁申请书应当载明下列事项：
(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
(二)仲裁请求和所根据的事实、理由;
(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。
《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十九条要求除《劳动争议调解仲裁法》规定的事项外，仲裁申请书还应当注明劳动者的通讯地址和联系电话，用人单位的通讯地址和联系电话。
《劳动人事争议仲裁办案规则》第三十五条规定，被申请人可以在答辩期内提出反申请，仲裁委员会应当自收到被申请人反申请之日起五日内决定是否受理并通知被申请人。
二、文书使用范围及解决的问题
《仲裁申请书》为劳动人事争议仲裁申请人申请仲裁时应当提交的书面材料之一，用于明确申请人的仲裁请求，阐述事实和理由等。被申请人在答辩期间提出反申请的，也应当填写《仲裁申请书》。
三、文书填写要求及注意事项
(一)当事人基本情况
1.申请人的基本情况填写清楚。申请人是自然人的，姓名应与身份证相符，不符则需提供曾用名或其他证明;联系地址，应是明确具体的通信方式;联系电话应当清楚。申请人应当是直接关系人。在工亡或非因工死亡等案件中，劳动者本人已死亡，具备主张权利主体资格的遗嘱继承人或第一顺序法定继承人、利害关系人不全的，应当通知其他共同申请人参加仲裁。必要时需经过公证的亲属关系证明。申请人是用人单位的，应参照样本中被申请人的格式填写基本情况。
2.被申请人的基本情况。被申请人是用人单位的，名称应与企业或事业单位法人登记一致，联系地址、电话应当清楚无误。被申请人应当是具备《劳动合同法》、《劳动争议调解仲裁法》等规定的主体资格。被申请人是自然人的，应参照样本中申请人的格式填写基本情况。
3.如有第三人，应列明第三人的基本情况。第三人可以是用人单位或自然人。
(二)仲裁请求应当明确。
可以计算金额的应当注明仲裁请求事项及金额。涉及《劳动争议调解仲裁法》实施后的争议事项及金额可分开列明。对涉及《劳动争议调解仲裁法》第四十七条规定的终局裁决事项的应特别注明。
(三)事实和理由应当简明扼要
可以指导申请人区分不同案件类型填写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。内容较多时，可续加中页。
(四)书写要求
申请人在书写《仲裁申请书》时，应用钢笔书写或打印。申请人签名或盖章一栏应由申请人本人、法定代理人签名，申请人为用人单位的应加盖单位公章。复印件及打印件均应用钢笔签名，修改处应注明姓名及日期。
(五)附件标明副本数量
申请人应按被申请人、第三人人数提交《仲裁申请书》副本。附件中的证据清单及证据材料中注明证据和证据来源、证人姓名和住所。
起草仲裁申请书有什么需要注意的地方?下面是小编给大家分享的起草仲裁申请书写作注意事项，供大家参考。
一、整体指导思想
在撰写仲裁申请书之前，申请人律师应当对案件进行整体策略分析，对案件走势进行预判，明确客户仲裁目标，确定实现目标的有效方案，并对确定的方案的利弊进行全面分析与研究。方案应当经团队集体充分酝酿讨论并由主办合伙人拍板决定。
在草拟仲裁申请书过程中，应当充分考虑被申请人可能采取的抗辩策略，并对此提出应对方案。
仲裁申请书的内容确定后，应当充分与客户进行沟通与再确认，并充分披露可能面临的风险，使得客户对仲裁结果有合理的预期。仲裁程序进行过程中，应当依据案件的具体变化与客户共同对原定的策略进行调整。
二、草拟前的准备工作
在草拟仲裁申请书之前，应当先行确定案件所依赖的仲裁协议或仲裁条款，从仲裁条款措辞文义本身出发，考察如下问题：仲裁条款的法律适用;仲裁条款的签字方;仲裁条款与仲裁机构的示范条款的差异;仲裁条款是否含有仲裁机构、仲裁事项、请求仲裁的意思表示(在适用中国法的情形下);被申请人是否会提出管辖权异议，可能提出的理由是什么;申请人如何对管辖权异议进行答辩。
根据仲裁案件涉及的基础法律关系展开仲裁申请书草拟的准备工作。
查询和确认客户及被申请人的基本工商登记信息，保证仲裁申请书中列明的当事人的基本情况真实、准确、有效。申请人的营业执照和组织机构代码证，要求客户提供最新版本。如果是境外客户，要求提供简明注册登记资料。
对客户提供的证据材料进行全面分析，并依据案件的立案需要选定提交给仲裁机构的证据并制作证据清单。先梳理证据清单，再草拟仲裁申请书，在二者之间来回穿梭。证据清单，可以按照案件的基础法律关系进行分组。例如，国际货物买卖合同的签订的证据(如双方签订的合同本身)、合同履行的证据(如装运、运输、检验、接收货物的单据)、违约行为的证据、损失的证据。
可以考虑让客户具体经办人员，详细写明事实经过或者情况说明，律师再仔细研读推敲事实经过，要求经办人员就所写的事实经过，提供书面文件支持。
仲裁申请书内容初步确定后，应当再与拟提交仲裁机构的证据清单和证据进行比对，以保证仲裁申请书所记载的事项都有证据支持，或与证据材料显示内容相一致。
应当向客户逐一核实和确认，仲裁申请书所依据的证据材料，是否能够提供原件，如果证据存在一定瑕疵，看是否有补强证据或者其他证据构成证据链，看是否能作出让仲裁庭听起来觉得合理的解释。
就案件涉及的法律适用问题，应当查询相关法律法规、司法解释、案例等汇总电子资料为一个文件夹，对重要的资料，打印出来，放在卷宗末尾作为参考资料。
应当对仲裁请求进行可执行性的论证和审查，确保所主张的仲裁请求具有可执行性。如果被申请人是境外客户，必要时可以咨询当地法域的合作律师。
三、仲裁申请书的主要内容
仲裁申请书应当包括如下内容：
(1)仲裁申请书的名称;
(2)当事人及代理人的基本信息;
(3)所依据的仲裁条款或仲裁协议;
(4)仲裁请求;
(5)案情和争议焦点：
(6)事实和理由;
(7)结尾及签署。
仲裁申请书的名称统一为“仲裁申请书”，当事人为申请人和被申请人，如申请人为多方，应当表述为“第一申请人”、“第二申请人”……，被申请人亦同。申请人和被申请人的名称应与法定名称相符，注意查验合同当事人信息与盖章信息及营业执照或公司登记信息是否一致。境外客户，要写明外文原文，标点符号、空格及大小写，均要与登记信息一致。仲裁申请书中当事人基本信息是仲裁机构立案部门着重审查、但却极易出现问题的环节，该部分处理不当，不仅影响立案、甚至可能导致仲裁程序的拖延以及仲裁裁决的执行受阻。
需要引起注意的是：
第一、据以提起仲裁的合同/协议中申请人的名称与提起仲裁时申请人名称不一致，即申请人名称进行了变更(有时甚至是数次变更)，此时，仲裁申请书中的申请人名称应当以现行有效的且经登记机关登记的名称为准，但应当另附文件，将申请人名称变更的经过及相应变更证明文件(如公司的董事会决议、工商行政管理局出具的核准变更登记文件)附随仲裁申请书一并提交。这样可以尽可能避免因仲裁申请书不符合要求而被通知补正，进而影响立案的效率。
第二、被申请人的法定地址与据以提起仲裁的合同/协议中被申请人的地址和/或申请人所知的被申请人的有效联络地址不一致，此时，建议将上述地址均列在申请书中，如有必要，可另附文件，将被申请人地址予以详细说明。这样可以提高仲裁机构送达仲裁通知及后续仲裁程序中函件的效率，避免仲裁程序的拖延，尽可能减少甚至消除被申请人以仲裁程序瑕疵为由申请撤销或者不予执行仲裁裁决。
第三、申请人必须在仲裁申请书中准确填写被申请人有效的法定全称，因为这很可能会影响到裁决书上的被申请人的名称和其他基本信息是否正确，如果不正确，则很可能会影响该裁决书在境外的承认和执行事宜。
在行文过程中，申请人或被申请人的简称，应当满足仲裁裁决书的撰写习惯。在第一次叙述全称时候，注明(以下简称“XX”)，简称一旦确定后，应当在随后的所有文书(包括但不限于证据清单、对答辩意见的反驳及庭后代理意见等)统一使用，不得改变。
申请人和被申请人住所地及有效的通讯地址，应当保证当事人能够收到仲裁机构送达的法律文书。
应当注明联系人及联系电话，以保证仲裁机构能够及时联系到当事人和代理人。申请人代理人的名字及联系方式，应当列在仲裁申请书封面底部，包括手机、固话、直线、传真、电子邮件等。
如果证据材料无法显示被申请人的联系方式，应当要求客户经办人员提供被申请人的联系方式，经办律师也应当通过合法渠道进行查询。
仲裁请求，应当分项列明，准确、无歧义、明确、具体，在表述时，要用法言法语，与法条或者合同条款的词汇用语一致。
仲裁请求中，经常会涉及货款本金、利息或违约金等项计算。在这种情况下，如果计算方式较为简单，可以在仲裁申请书主文写明计算内容，如果计算较为复杂，可以单独列一个计算明细作为附件，主文仅写明主要数字及计算方式。对于计算方式及计算结果，要提交客户经办人员(例如会计人员或者销售人员)进行复核。要写明计算依据，包括合同依据及法律依据。
仲裁请求中，本金和利息要分项表述，这样有助于分摊计算仲裁费。在日后的调解或和解过程中(如有)，被申请人往往会要求申请人对利息部分进行让步，因此，申请人需要分清本金和利息的具体数额。
在仲裁请求中，申请人可以要求被申请人承担申请人律师的代理费。仲裁请求，不应当遗漏仲裁费用的承担问题。
事实部分，应当围绕仲裁请求成立所必备的条件进行组织事实，分组分块进行，这也有利于锁定双方无争议的事实。例如，要求被申请人支付剩余货款，可以按照以下顺序书写事实部分：合同签订的事实，申请人交货义务及履行事实、被申请人收货的事实、合同价款及结算条款，被申请人的付款义务及总额，被申请人支付货款的情况。
仲裁申请书在陈述每个事实时，原则上应当与证据清单中每份证据确定的证明对象一一对应。在主文叙述过程中，最好用括号将证据进行标注，例如，“申请人与被申请人于2013年7月8日签订钢材买卖合同(见证据一)”。
理由部分，需要阐述仲裁请求成立的合同条款依据及其解释、所适用的主要法律法规、司法解释，并简要论述上述法律法规如何在本案适用。论点要全面完整，但内容要简约，不一定要铺开。
结尾和签署，应当注明“此致”的具体仲裁机构的官方全称，比如中国国际经济贸易仲裁委员会或北京仲裁委员会。
仲裁申请书应当写明申请人及签署日期，申请人应当使用全称，申请人为公司的，要加盖公司公章并由法定代表人签字。申请是自然人的，最好签字并按捺手印。证据清单可以由仲裁代理人签署。
落款日期，要注意与实际立案日期的差别，原则上要比实际准备去立案的时间早1-2天，但别出现为非工作日的时间。不建议空着手填，因为制作七套材料，得手填写7次，而且每次手填的笔记不完全一致。落款日期不建议为阿拉伯数字，最好为中文，例如“二〇一五年六月二十三日”。〇不能写成零。
四、其他注意事项
在排版方面，由封面、仲裁申请书正文内容、附件(如有的话，例如，利息计算表)、证据清单、证据材料。封面要写明机构和仲裁规则(如果不是适用所在的仲裁机构的规则)，申请人被申请人全称及案件身份，申请人代理人及详细联系方式。正文的字体要求是小四、宋体，段落要求为1.5倍行距，段前段后间隔6磅。在分页之间，如果出现第二页单独一个字或者第二页第一行明显与上文更为紧密，可以适当调整，以整体美观适合阅读为最高原则。
仲裁申请书及附件和证据材料的份数，应当严格按照仲裁规则的要求进行，通常来说，仲裁庭由三名仲裁员组成的话，要提交一式五份仲裁申请书。同时，团队内部还要多制作两份仲裁申请书，经办律师留存一份，办案秘书留存一份(以备不时之需)。所有材料，建议单面打印复印，否则，中间一页出现问题，替换较为麻烦，同时，双面的话，经办人员复印过程容易出现遗漏或者交叉，导致返工。
仲裁申请书，使用word自动插入页码。证据材料，应当盖戳打印页码。先制作一套完整版本，确定无误后，再根据母本制作剩余套数。母本应当扫描电子卷宗，由网管和办案秘书保管。
根据案卷的厚度及后续的情况，选择统一的装订方式。证据较厚时，用彩色分隔符隔开。卷宗较多时候，卷宗也要注明卷宗名称及序号。
范本
劳动争议仲裁申请书
申诉人：*****男，1xx2年******* 汉族 原*************有限公司职工，地址：************。联系电话：*****************
被申诉人：************* 法定代表人：***********
地址：****************** 联系电话：************
申诉请求：
一、被诉人向申诉人支付xxxx年1月11日～x月12日期间的双倍工工资xx26元。
二、被诉人为申诉人缴纳xxxx年1月11日～x月12日劳动关系存续期的养老、医疗保险费。
三、被诉人向申诉人支付经济补偿金2个月工资2xxx元。
四、被诉人向申诉人支付加班工资1xx77.x元
事实与理由：
一、被诉人在xxxx年1月11日—xxxx年x月12日申诉人就职期间，被诉人没有与申诉人签订劳动合同，
1.根据《劳动法》第八十二条规定：用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。
2.因未签书面合同应双倍支付工资的期限从xxxx年1月11日至x月12日共x个月;在职期间申诉人x个月工资是xx26元，申诉人这x个月依法应得工资额xx26×2倍=16x25元，被诉人已支付单倍工资xx26元，还应支付申诉人xx26元。
二、被诉人在xxxx年1月11日～x月12日申诉人在职期间，未替申诉人缴纳养老、医疗保险费，应该依缴
三、由于被诉人没有依法缴纳社会保险费，申诉人提出合法要求遭到拒绝后辞职。根据劳动合同法第三十八条规定，申诉人因此提出辞职的，被诉人应该支付经济补偿金2个月工资。
四、申诉人在职时间一天12小时，每周7天(试用期6xx元,试用二个月)
1、根据《中华人民共和国劳动法》的规定：职工每日工作八小时，每周工作4x小时，每周超过4x小时以外的时间，即为延长工作时间，应视同为加班;
2、根据1xx5-x3-25国务院令第174号《国务院关于职工工作时间的规定》和劳动部发〔xxx2〕x号《关于职工全年月平均工作时间和工资折算问题的通知规定》职工全年月平均工作天数和工作时间分别调整为2x.x2天和167.4小时，职工的日工资和小时工资按此进行计算。
3、申诉人从xxxx年11月15日起至xxxx年1月14日起上班时间共计
1月份22天12小时(6个周日周六)=17天*2x.5元=4x4.5元
2月份21天12小时(6个周日周六)=16.5天*2x.5元=471元
3月份31天12小时(1x个周日周六)=25.5天*52元=1326元
4月份3x天12小时(x个周日周六)=24天*64.7元=1552.x
5月份31天12小时(x个周日周六)=25.5天*61.x元=174x.4元
6月份3x天12小时(x个周日周六)=24天*61.x元=14x5.7元
7月份31天12小时(x个周日周六)=25.5天*66.6元=16xx.3元
x月份31天12小时(1x个周日周六)=25.5天*66.6元=16xx.3元
x月份12天12小时(2个周日周六)=x天*66.6元=532.x元 合计:1xx77.x元
综上所述，被诉人行为已经侵害劳动者的合法权益，申诉人特向贵会申请劳动仲裁请予裁决。
此致
XXXX仲裁委员会
申请人：(签名或盖章)
XXXX年XX月XX日
今天，CN人才网小编给大家介绍的是仲裁申请书格式范本2016，希望对大家有帮助。
仲裁申请书
申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
请求事项：(写明申请仲裁所要达到的目的)
事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)
此致
XXXX仲裁委员会
申请人：(签名或盖章)
XXXX年XX月XX日
附：一、申请书副本X份(按被申请人人数确定份数);
二、证据XX份;
三、其他材料XX份。
范本
劳动争议仲裁申请书
申诉人：*****男，1xx2年******* 汉族 原*************有限公司职工，地址：************。联系电话：*****************
被申诉人：************* 法定代表人：***********
地址：****************** 联系电话：************
申诉请求：
一、被诉人向申诉人支付xxxx年1月11日～x月12日期间的双倍工工资xx26元。
二、被诉人为申诉人缴纳xxxx年1月11日～x月12日劳动关系存续期的养老、医疗保险费。
三、被诉人向申诉人支付经济补偿金2个月工资2xxx元。
四、被诉人向申诉人支付加班工资1xx77.x元
事实与理由：
一、被诉人在xxxx年1月11日—xxxx年x月12日申诉人就职期间，被诉人没有与申诉人签订劳动合同，
1.根据《劳动法》第八十二条规定：用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。
2.因未签书面合同应双倍支付工资的期限从xxxx年1月11日至x月12日共x个月;在职期间申诉人x个月工资是xx26元，申诉人这x个月依法应得工资额xx26×2倍=16x25元，被诉人已支付单倍工资xx26元，还应支付申诉人xx26元。
二、被诉人在xxxx年1月11日～x月12日申诉人在职期间，未替申诉人缴纳养老、医疗保险费，应该依缴
三、由于被诉人没有依法缴纳社会保险费，申诉人提出合法要求遭到拒绝后辞职。根据劳动合同法第三十八条规定，申诉人因此提出辞职的，被诉人应该支付经济补偿金2个月工资。
四、申诉人在职时间一天12小时，每周7天(试用期6xx元,试用二个月)
1、根据《中华人民共和国劳动法》的规定：职工每日工作八小时，每周工作4x小时，每周超过4x小时以外的时间，即为延长工作时间，应视同为加班;
2、根据1xx5-x3-25国务院令第174号《国务院关于职工工作时间的规定》和劳动部发〔xxx2〕x号《关于职工全年月平均工作时间和工资折算问题的通知规定》职工全年月平均工作天数和工作时间分别调整为2x.x2天和167.4小时，职工的日工资和小时工资按此进行计算。
3、申诉人从xxxx年11月15日起至xxxx年1月14日起上班时间共计
1月份22天12小时(6个周日周六)=17天*2x.5元=4x4.5元
2月份21天12小时(6个周日周六)=16.5天*2x.5元=471元
3月份31天12小时(1x个周日周六)=25.5天*52元=1326元
4月份3x天12小时(x个周日周六)=24天*64.7元=1552.x
5月份31天12小时(x个周日周六)=25.5天*61.x元=174x.4元
6月份3x天12小时(x个周日周六)=24天*61.x元=14x5.7元
7月份31天12小时(x个周日周六)=25.5天*66.6元=16xx.3元
x月份31天12小时(1x个周日周六)=25.5天*66.6元=16xx.3元
x月份12天12小时(2个周日周六)=x天*66.6元=532.x元 合计:1xx77.x元
综上所述，被诉人行为已经侵害劳动者的合法权益，申诉人特向贵会申请劳动仲裁请予裁决。
此致
XXXX仲裁委员会
申请人：(签名或盖章)
XXXX年XX月XX日
今天，CN人才网小编精心为大家整理收集了关于优秀经济纠纷仲裁申请书模板，希望对大家有帮助。
优秀经济纠纷仲裁申请书模板1
申诉人：
申诉人名称：_________ 地址：________________
法定代表人：姓名：______ 职务：______________
住址：________________ 电话：____
委托代理人：姓名：______ 性别：_____ 年龄：____
工作单位：______________ 职务：____
住址：________________ 电话：____被诉人：
被诉人名称：_________ 地址：________________
法定代表人：姓名：______ 职务：________________
案由：_________________________________
申请理由和要求：____________________________
为此，特向你会申请仲裁。
此 致
_________经济合同仲裁委员会
申诉人：________(盖章)
法定代表人：______(签章)
____年__月__日
附：本申请书副本____份。
合同副本______份。
仲裁协议书_____份。
其它有关文件____份。
注：经济合同纠纷申请仲裁时，双方当事人必须在合同中订有仲裁条款或者有事后达成书面仲裁协议，仲裁机关方能受理。
优秀经济纠纷仲裁申请书模板2
申请人：××省××县××经贸公司地址：××省××县××路××号
法定代表人：A
职务：经理
仲裁代理人：B
××律师事务所律师
被申请人：××省××县××有限公司地址：××县××路××号
法定代表人：C
职务：经理
案由：货物买卖纠纷
请求事项：
1.终止合同。
2.赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失××万元人民币。
事实和理由：(应详述，此略。)
基于上述事实，为维护申请人合法权益，根据合同中约定的仲裁条款，特申请××仲裁委员会予以仲裁。
证据和证据来源，证人姓名和地址：××年××月××日申请人与被申请人签订的货物买卖合同;××年××月××日××食品研究所的质检报告。
此致
××市仲裁委员会
申请人：××县××经贸公司
法定代表人：A××年××月××日
附：
1.货物买卖合同1份;
2.质检报告1份;
3.本申请书副本×份。
优秀经济纠纷仲裁申请书模板3
申请人：*****股份有限公司
法定代表人：李**
职务：董事长
住所：上海浦东新区**路***号，
邮政编码：20XX**
委托代理人：上海市嘉华律师事务所李居鹏律师
联系电话：xxxxxxxxxxx
被申请人：中国××团有限公司六盘水分公司
法定代表人：王××
住所：贵州省六盘水市××路×号，
邮政编码：xxxxxxxx
联系电话：××××××
仲裁请求：
1. 裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB 176,960.00元。
2. 裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金RMB5,308.8元。
3. 由被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
被申请人自20XX年开始20XX年止，先后向申请人采购了总金额为240,960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于20XX年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申请人176,960.00元(大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。
依据销售合同第12.2条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按逾期付款金额的3%计算，共计5,308.8元，应由被申请人支付于申请人。
基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十四条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。 此致
上海仲裁委员会
****股份有限公司
法定代表人：
年 月 日
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本文编号：239363
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