国家赔偿申请补正材料一次性告知书二

国家赔偿申请补正材料一次性告知书二

（哈尔滨市各基层人民法院和其他国家机关为赔偿义务机关）

一、国家赔偿申请书应具备以下主要内容

1、赔偿请求人：

（1）公民：□姓名（□别名）□性别□出生年月日□身份证号码□民族□文化程度□职业□工作单位及职务□住址□送达地址□联系电话

（法定代理人：□姓名（□与赔偿请求人的关系）□性别□职业□工作单位及职务□住址□联系电话）

（委托代理人：□姓名（□与赔偿请求人的关系）□性别□职业□工作单位及职务□住址□联系电话）

（2）法人或者其他组织：□名称□住所地

法定代表人或者主要负责人：□姓名□职务□联系电话

（委托代理人：□姓名□性别□职业□工作单位及职务□住址□联系电话

2、赔偿义务机关信息

□名称□住所地

法定代表人：□姓名□职务

    3、复议机关信息

□名称□住所地

法定代表人：□姓名□职务

□4、案由与赔偿要求

□5、事实和理由

□6、证据和证据来源

□7、有证人的，载明证人姓名、住所和联系电话

□8、致送机关

9、赔偿请求人为自然人：□签名、捺手印

   赔偿请求人为法人或其他组织：□加盖本单位印章□法定代表人签名或盖章

□10、申请的年月日

二、申请人需补正的材料

依照《国家赔偿法》及《最高人民法院关于国家赔偿案件立案工作的规定》等相关法律规定，您的国家赔偿申请需在五日内补正以下材料，如未在指定期限内补正，或经补正仍不符合要求的，将退回申请书；坚持申请的将决定不予受理或不予立案。

□1、缺少如下赔偿请求人信息：

  公民：□姓名□送达地址□联系方式

  法人或其他组织：□名称□住所地□法定代表人姓名□职务□联系方式

□2、缺少如下赔偿义务机关信息：

  法人或其他组织：□名称□法定代表人姓名

□3、缺少如下复议机关信息：

  法人或其他组织：□名称□法定代表人姓名

□4、无案由与具体的赔偿要求

□5、无具体的事实和理由

□6、无证据和证据来源

□7、有证人的，未载明证人姓名、住所和联系电话

□8、未提供一式四份的赔偿申请书

□9、申请人是自然人的，未提供身份证原件核对无异议的复印件

10、申请人是法人或者其他组织，未提供：

□营业执照副本与原件核对无异议的复印件

□组织机构代码证与原件核对无异议的复印件

□法定代表人身份证明书

□法人或者其他组织被承受的证明

11、受害的公民死亡，，其继承人和其他有抚养关系的亲属要求赔偿的，未提供：

□ 居民身份证原件核对无异议的复印件

□ 能够证明是死亡公民的继承人或者有抚养关系的材料

□12、有委托代理人的，或由委托代理人代为申请立案的，未提供授权委托书（委托书应当载明委托事项和权限）及以下材料：

（1）受托人为律师的：

□律师事务所所函

□律师证复印件

（2）受托人为基层法律服务工作者：

□法律服务工作者执业证

□基层法律服务所出具的介绍信

□当事人位于本辖区内的证明材料；

（3）受托人为当事人的近亲属：

□身份证与原件核对无异议的复印件

□有近亲属关系的证明材料

（4）受托人为当事人的工作人员：

□身份证与原件核对无异议的复印件

□与当事人有合法劳动人事关系的证明材料

（5）受托人为当事人所在社区、单位推荐的公民：

□身份证与原件核对无异议的复印件

□推荐材料

□当事人属于该社区、单位的证明材料

（6）受托人为有关社会团体推荐的公民：

□身份证与原件核对无异议的复印件

□符合《民事诉讼法》司法解释第八十七条规定条件的证明材料

13、未提供以下法律文书和证明材料：

□赔偿义务机关作出的决定书

□复议机关作出的复议决定书（但赔偿义务机关是人民法院的除外）

□赔偿义务机关或者复议机关逾期未作出决定的，应提供赔偿义务机关及复议机关对赔偿申请的收讫凭证等相关证明材料

□行使侦查、检察、审判职权的机关在赔偿申请所涉案件的刑事诉讼程序、民事诉讼程序、执行程序中作出的法律文书

□赔偿义务机关职权行为侵犯赔偿请求人合法权益造成损害的证明材料

□证明赔偿申请符合申请条件的其他材料。

□14、未提供证明申请在请求国家赔偿案件的诉讼时效之内的相关材料

□15、未提供其他与申请相关的证据或证明材料

注：提交人：                          

委托代理人：                       提交日期

接收人：                           接收日期

此凭证一式二份，一份交提交人，一份留存。