CAR在DCM猝死患者心肌中的表达与意义

前 言

目前对于DCM的形成认识不一，国外学者Li等利用特异性抗体在人类心肌炎心内膜活检的标本中通过免疫组化方法检测出病毒的衣壳蛋白VP1，后来通过进一步检测认为是肠道病毒CV，但是不能确定病毒和DCM的形成有无关系，部分学者推断DCM可能是MC的终末阶段。心 肌 细 胞 上 有 CV 和 ADV 共 同 的 受 体 ， 称 为 柯 萨 奇 - 腺 病 毒 受 体（coxsackie-adenovirusreceptor, CAR).CAR是1997 年Bergeson用免疫亲和色谱法从HeLa 细胞中提纯出一种能与柯萨奇病毒B型（CVB）结合的蛋白，将其命名为CAR，CV和ADV与人体的心肌细胞膜上的CAR有着高度的亲和性；因此它们感染心肌细胞的过程中起着关键性的作用。这种受体我国有研究人员在VMC患者心肌中检测到CVR，并且是我国人群中较为常见的一种病原。CV 可分为两型一般分为 A 型和 B 型，分属肠病毒类的埃克病毒（Echovirus）和脊髓灰质炎病毒（Poliomyelitisvirus）。病毒是一种正链小 RNA 病毒，基因中碱基（G+C）的含量约为 47%。基因中间是编码区，两端是的非编码区。5’端共价结合一小分子蛋白质 Vpg（约 7kDa），3’端带有 polyA 尾。VP1、VP2 、VP3 和VP4 是编码病毒的结构蛋白，均有抗原活性，暴露在病毒衣壳的表面，一旦病毒VP1 与受体结合后，衣壳内部的 VP4 即松动，病毒基因组脱壳穿入。5'非编码区不存在多聚嘧啶区和多聚 C 区。
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第一部分扩张型心肌病猝死患者临床及病理学特征

1 对象和方法
资料来源于重庆医大法医 2004 年-2011 年间 DCM 死亡的案例，共30 例。所有案例均进行了系统的尸体解剖、组织学检查、法医学毒物分析及相关的实验室检查。所有DCM死亡的案例诊断标准：按原发性心脏病（扩张型心肌病）1995 年世界卫生组织/ 国际心脏病学会联合会分类标准对所检验的心脏标本进行诊断[1,3]。

2 结果
共统计 30 例 DCM 死亡案例，占尸体解剖数量的 4.3%；其中男性 19 例，女性 11 例，男：女为 1.73:1；年龄在 14-73 岁之间，平均为 34 士 12.4 岁。死亡场所多为医院，其次是监守场所及家中，其他场所相对少见。30 例患者中有 14 例(46.6%)生前无心脏病临床表现，因其他疾病在输液过程中或输液结束时突然死亡。打架斗殴、争吵后死亡（无致命性损伤）8 例（26.7%）；注射非致死量毒品后 2 例（6.7%）；夜间活动中猝死 3 例（10%）；无明显诱因3 例（10%）。发病后到死亡时间较短，多为 10min-3h。30例DCM均有心室腔明显扩张，以左心室为甚。15例心脏重量大于350g，9例在（301g-350g）之间，6例小于300g（其中一14岁男孩心脏重270g），心脏平均重量（375.16士75.8）g。7例左心室肌厚度大于1.3cm，23例左心室肌厚度在（0.8cm-1.2cm）之间，左心室壁平均厚度1.15士0.15cm。5例有心室腔内可见附壁血栓。

第一部分 扩张型心肌病猝死患者临床及病理学特征.........................11

1 对象和方法 ..................11

2 结 果 ..................11

3 讨 论 .................... 12

第二部分 CAR 在 DCM 猝死患者心肌中的表达及意义.................. 14

1 材料与方法 ............................ 14

2 结 果 ............................. 22

3 讨 论 ............................ 27

全文小结......................... 31

第二部分CAR 在 DCM 猝死患者心肌中的表达及意义

1 材料与方法
资料来源于重庆医科大学法医教研室 2004 年-2013 年尸检资料。实验分组： DCM 组 29 例；MC 组 20 例；损伤对照组：交通事故或高坠死亡组20 例。所有案例需满足以下特征：1、死亡患者均进行了系统的尸体解剖、组织学检查、法医学毒物分析及相关的实验室检查后，准确诊断。2、DCM 及 MC 参照 1995 年世界卫生组织/ 国际心脏病学会联合会分类标准对所检验的标本进行诊断。3、年龄在 14 岁-65 岁之间。4、DCM 组及 MC 组排除其他原因导致的死亡；对照组为交通事故或高坠死亡，排除心脏疾病。所有心脏标本在左、右心室、心尖处分别取材，取材大小为 2cm×1cm×1cm。所有心肌标本 10%福尔马林固定；部分心肌标本-80°冰箱保存。免疫组化数据输入 Excel 表中，采用 SPSS17.0 统计软件处理分析。数据采用均数±标准误（Mean±SE）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用最小显著性差异法。P<0.05 表示具有明显的统计学差异。

2 结果
免疫组化显示DCM组19例（65.5%）及MC组8例（40%）均可见红色颗粒（AEC显色）沉积于心肌细胞浆内，余心肌组织未见阳性颗粒沉积；免疫组化图片通过IPP软件分析，DCM组IOD值为6.646士0.155，MC组IOD值为6.206士0.326，正常人组IOD值为0.123士0.037，DCM组及MC组无明显差异（P﹥0.05），DCM组、MC组与对照组有明显差异（P﹤0.05）。扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy DCM）是一种病因不明，主要病理表现为左心室腔扩张或双侧心室腔扩张，伴或不伴心肌收缩、舒张期功能障碍；主要临床表现为心力衰竭或心律失常，部分患者可无临床症状，其首发症状表现为猝死的原发性心肌病。目前对 DCM 的病因不明，发病机制不清，主要有基因遗传学说、病毒感染及自身免疫学说等机制。在法医检案中诊断 DCM 往往缺乏临床症状，主要是根据尸体解剖“四阴性四阳性”来诊断。四阴性：排除冠状动脉性疾病、排除心脏瓣膜性疾病、排除流出道梗阻性心肌病及排除心腔内畸形异常通道。四阳性：心脏增重、心室腔扩张、心腔内附壁血栓及心肌纤维化。家族性扩张型心肌病（familial dilated cardiomyopathy FDCM）就是基因遗传学说中的一种，它的病理学表现主要是心肌纤维化及心肌肥厚，FDCM 遗传主要有以下三种类型：1、常染色体体显性遗传，这种遗传有 50%的外显性，男女患病均等。2、常染色体隐性遗传，，子女患病，但是父母可能是致病基因的携带者，并不表现出疾病的症像。3、X-连锁遗传，女性的携带致病基因，但是不发病，但是如果下一代男性遗传该致病基因则会出现相应疾病，故男性较为常见。这三种类型中，常染色体显性遗传最为常见，常染色体隐性遗传及 X-连锁遗传也可以见到报道。
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全文小结

1、CAR 在部分 DCM 及 MC 患者心肌中表达较高，因此柯萨奇病毒及腺病毒感染可能是部分 DCM 及 VMC 的致病因素。2、CAR 高表达的 DCM 患者心内膜及心肌间质纤维化严重，可能是导致心脏传导系统障碍的直接原因。3、部分 MC 与 DCM 组织学检查主要不同的是心肌纤维化不明显，这和 VMC 主要表现为慢性的心功能障碍有关。4、DCM 可能是部分 VMC 的终末阶段。
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参考文献（略）