骨科安全管理制度
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山西医学科学院 山西大医院骨科—安全管理制度 2013年9月制定
实验室安全管理制度
一、消防安全
1. 实验室应有安全值班员，每天检查各室内电器设备和电路是否正常，发现异常情况及时向科主任或科治安消防员反映协调解决。
2. 使用酒精灯及电炉时，应有人在场，周围不应有易燃物品，酒精灯不用时应及时盖上。禁止用酒精灯点另一酒精灯，也不能在灯头点燃状态下向灯瓶内补加酒精，禁止电炉空烧及使用电炉取暖，禁止将点燃的酒精灯随意拿走。禁止在有明火处开启乙醚试剂评及蒸馏石油醚类。用过的火柴梗应及时熄灭。
3. 使用高压消毒器时应随时有人看管，使用烤箱应随时注意烘烤温度用完后应及时关掉并在下班时再检查一下。烤箱如发生失灵，出现焦味、烟雾现象，需立即切断电源，千万不要打开门箱。易燃易爆物品应集中存放远离火源并注意通风和防火。防止火灾及其他事故发生。
4. 严禁私拉乱接电线，严禁超负荷用电。如需要安装新的插座或线路，因向有关后勤负责人提出申请解决。严禁用电炉及微波炉制备食物。
5. 如果发现室内有火灾出现请首先切断电源取就近的灭火器扑救，并向其他人呼救同时拨打119报警，平时注意维护消防器材。
二、治安安全：
1. 实验无关人员一律不进入实验室。需接触相关人员，请于实验室以外接洽。
2. 贵重仪器由专人专管，执行使用登记卡制度一台一卡，任何人使用后，要填写使用起止时间、仪器运行状况经专管实验人员检验确认完好程度并签名备查。
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3. 各岗位工作人员应经常检查室内门窗是否完好，如有损坏请向科室反映，以便及时维修。下班时各岗位的工作人员应检查好水电门窗是否关好，最后离开实验室的同志有责任再检查一下所有房间的水电安全。
4. 上班时，无人房间请将门锁好，发现陌生人进入实验室里面时有责任查问。注意各室内的物品安全。实验室也不要保存现金及其他贵重物品。
5. 上班时间以外进入实验室的人员，应进行登记，包括进出实验室的时间、目的。离开实验室前负责检查水、电、门窗是否关好，未经允许不得将本实验室以外的人员带入。
三、消毒与防护的安全规定
1. 所有试验应在规定的条件下进行，实验室内各岗位产生的污染物除应按消毒管理的有关规定进行处理。每天应随时用紫外线灯消毒房间和操作箱。并做好记录。
2. 进行病人标本处理时应在相应的操作箱内进行。不得将标本随意放置以免丢失标本或污染环境。实验完后应及时消毒操作箱将其他废弃物放入相应的容器内统一处理，不得随意丢弃，工作完后应及时洗手。
3. 实验室内不得吸烟、喝水及吃东西，在无菌操作时以及处理标本时应戴上手套和口罩,工作完后及时洗手。防止污染和做好自身的安全防护。
4. 工作前、后：工作台要用适宜的消毒液（1％漂白粉或H2O2，或按特殊
要求）消毒和擦干净。
5. 在作可疑感染标本实验时一定要穿工作服、戴一次性乳胶手套带了手套后不要去接触其它物品，不要在实验室内喝水、进食或抽烟。
6. 标本、实验用品用完后要放入1％漂白粉杀菌，仪器如不能用1％漂 2
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7. 为防止污染物危害他人或自己，不要用可能污染的戴手套得手开启和触摸门、冰箱、温箱把手，如已触摸，请立即消毒。
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实验室生物安全保卫制度
为了做好性病实验室的管理，做到预防为主，防患于未然，特制定本制度。
1、实验室生物安全保卫工作实行责任制，并制定应急预案。
2、实验室的实验活动应与其生物安全防护等级相适应。
3、非工作人员进入实验室须经实验室工作人员批准。
4、菌（毒）株、样本等感染性物质、剧毒物质等实行专人负责，并建立保存清单和领用、销毁记录。当发生上述物质的遗失、被抢等意外情况时，应启动应急预案。
5、定期对实验室高压蒸汽灭菌器进行校验，确保消毒效果、计量检定符合国家压力容器管理的有关规定。
6、保证实验室自动烟雾和热量探测及报警系统的正常运行，确保消防器材位于固定位置并能正常使用。
7、实验室工作人员应定期对重点防火部位、易燃易爆化学品使用情况进行检查，及时消除隐患，并定期进行火灾紧急事件处置的培训和演练。
8、实验室内禁止乱拉临时电源线。
9、定期对实验室电气安全、仪器设备等进行检查，及时发现、排除安全隐患。
10、实验室应配备常用工具。
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实验室生物安全自查制度
为确保实验室生物安全制度、措施落实到位，避免生物安全事故，特制订本制度。
1、科室负责人每年至少组织一次生物安全全面检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况、生物安全管理制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性、放射性以及有毒物质的防护、控制情况、废物处置情况等。
2、科室负责人负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全监督员工作，每季度进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全监督员工作记录、菌（毒）株、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。
3、生物安全监督员负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，内容包括生物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。
4、对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。
5、按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。
6、将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划解决。
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仪器设备使用安全管理制度
一、目的：规范实验室设备使用和管理。
二、适用范围：与实验室有关的设备。
三、内容：
1、贵重仪器实行全科专管共用，仪器均有专人负责管理和维护，并随时检查仪器性能及使用情况，发现问题及时报告科主任。
2、科内设仪器保管员一名，负责仪器登记（如生产厂名、型号、所带附件、购进日期等）和监督管理。要求帐目清楚、档案齐全、管理有序。
3、仪器应按性能、精度、便于使用等情况置于固定场所，并有防震、防尘、防潮和防日光照射等措施。高精仪器应有空调设备。未经科主任批准，不得擅自搬动。
4、设备操作人员在上机前要进行设备的结构、性能、技术规范、防护知识和安全操作规程的理论教育及实际技能的培训，做到三懂（懂结构、懂原理、懂性能）、四会（会使用、会维护、会检查、会排除故障），并经设备部考试合格后方可上岗。
5、设备的使用要实行定人定岗机制，要严格执行岗位负责制，单人使用的设备由操作人员负责，多人操作、集体使用的设备由组长负责，操作人员要保持相对稳定。
6、所有设备都要制定操作程序，重点设备、技术水平要求较高的设备，其操作规程要制定的详细、清楚。
7、使用前应检查仪器状态、附件、电源等是否正常。严格按说明书进行操作。
8、所有的仪器设备的开、关顺序应遵循：开启电源，合电闸，开启电源 6
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接线板开关，开启仪器设备电源开关，切断电源，关闭仪器设备电源开关，关闭电源接线板开关，关闭电闸。
9、精密仪器要工作在无振动、无磁场、无灰尘的环境下，放置在水平工作台面上。
10、天平类精密仪器使用时不能用手直接接触托盘和砝码，以免造成损伤。
11、在湿度较大的季节应在天平类精密仪器罩内和砝码盒内放置干燥剂吸潮。
12、操作人员每次使用仪器后都要记录。仪器使用记录包括使用前的状态、完好程度、使用时间、参数及使用中出现的问题、使用结束时间、状态和使用者签名等。
13、以温度指示为主的设备每天应记录温度。
14、仪器设备一律不准私自借给外单位，其它科室需要时，经科主任批准和仪器保管员同意后，由仪器保管员凭对方借条借给，并负责及时收回。退回仪器如有损坏，应向科主任汇报。而后酌情处理。
15、仪器设备出现故障后，操作员应立即停机，关闭电源并通知维修人员修理，同时报科内设备员，不得自行处理。严禁带故障运行。
16、发生事故，使用部门要查明原因，须在2日内写出事故报告及处理意见，报设备管理部门，并落实防范措施，从中吸取教训。
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职业暴露报告及处置制度
一、医务人员职业暴露概念：医务人员从事诊疗护理等工作过程中意外被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体等血源性传播疾病病原体感染者的血液、体液污染了皮肤、黏膜或被含有上述病原体的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺伤皮肤或黏膜接触，有可能被以上病毒感染的情况。
二、医务人员职业暴露防护理念：为防止血源性传播疾病在院内传播，视所有病人都有潜在的传染性，在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
三、安全操作防护措施：
1、接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时须戴手套，有可能喷溅时应戴防护眼镜或防护面罩，穿隔离衣或防水围裙等。
2、在进行侵入性操作时，一定要保持足够的光线，尽量减少创口出血。
3、科室设置锐器盒应以方便随时丢弃为原则，用后的针头或其他锐器应及时、正确放入专门的锐器盒中；操作后要自己处理用物，以免他人在清理用物时被刺伤；禁止将锐利器具直接传递给他人；禁止回套使用过的注射器针头；禁止折毁锐利器具；禁止使用过的头皮针插入瓶盖、禁止徒手去处理破碎的玻璃，以免被刺伤等。
4、血标本的处理：化验标本应放在带盖的试管内、用密封的容器送到化验室，以防止标本在送的过程中溅撒在外面、手持化验标本时应戴手套。
5、无论是否戴手套，凡接触血液，体液，分泌物排泄物等污染物品时，必须洗手．
6、医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加血源性传播疾病病人的直接护 8
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理工作。
四、医务人员职业暴露后紧急处理措施：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部按压；受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的黏膜应当反复用生理盐水冲洗干净。
五、职业暴露报告责任人:发生职业暴露的当事人、发生职业暴露科室的医院感染管理负责人。
六、职业暴露报告程序：
1、当事人发生职业暴露后紧急处理的同时，立即向本科室医院感染管理负责人报告。
2、发生职业暴露科室的医院感染管理负责人接到报告后协助当事人做好紧急处理，并于当天以书面形式向医务处和医院感染管理办公室报告。
3、职业暴露报告内容：职业暴露者姓名、性别、年龄、职业、所在科室、发生时间、暴露方式、暴露部位、损伤程度、暴露经过、暴露者联系电话、科室的医院感染管理负责人签名。
4、医院感染管理办公室接到报告后即刻开展职业暴露调查、协助暴露者填写职业暴露登记表，分析职业暴露的危险因素，针对性加强培训，减少职业暴露的发生。
5、医务处指定传染病学专家评估暴露医务人员预后情况，制定进一步处理方案。对需要做乙肝、丙肝、HIV、梅毒免疫检测的暴露者开具化验单；对需要预防接种和预防性用药者开具建议书，由防保科实施预防接种（乙肝病毒职业暴露者注射高价免疫球蛋白）和预防用药（丙肝病毒职业暴露注射干扰素， 9
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HIV病毒职业暴露者服用叠氮脱氧胸苷）。
6、对职业暴露后需要追踪者，医务处指定的传染病学专家根据不同暴露因素开具检验单，对需要进一步治疗者由医务处指定相关科室提出治疗方案。
7、因职业暴露进行检验、预防接种、预防用药和治疗所产生的费用由医务处审核后报销。
七、职业暴露须知：医务人员应当严格遵守职业防护原则，发生职业暴露后应遵循上述职业暴露报告程序，若因个人原因未采取正确的职业防护，或职业暴露后未能采取正确有效的处理而导致的感染或其他不良后果由其个人负责。
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实验室菌种管理制度
1、菌种应专人负责保管，并由科室负责人经常督促检查。若因工作变动，应及时作好全面交接工作。
2、菌种应保存于安全的地方，所用冰箱等保存容器均应加锁，若要运输或携带必须置于金属罐内密封，由专人领取。
3、建立严格使用登记制度。
（1）所有菌种须按种类、来源、数量购买时期一一登记入册。
（2）使用时须使用者签字，主任审批。
（3）实验菌种使用完毕须高压灭菌处理并作好销毁记录。
4、保存的菌种应于规定时间定期移种。
5、培养菌种的试管和干燥菌种的安瓿上应贴标签，写明编号，菌名及日期。
6、菌种不得外借，不得随便带出实验室。
7、菌种保存范围，转移和销毁等必须严格遵守卫生部有关规定，科室负责人不定期检查，核实菌种使用销毁情况。
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实验室安全操作规程
1. 目的：为确保实验室全体工作人员的安全，防止发生职业暴露和环境污染。
2. 内容：
2.1实验室工作人员要有安全防护意识，熟悉生物学安全操作知识和消毒技术。
2.2面部和手部有伤口时，不得操作阳性材料。保持环境清洁。不得在实验室内吃、喝、吸烟和使用化妆品等；不得在实验室内会客。
3. 进实验室前要摘除首饰，修剪常的指甲，以免刺破手套。实验室用品（包括工作服）不得用于其它用途；不得将私人和无关的物品带入实验室。
4. 工作时，应当穿实验室的工作服、带手套和其它防护衣物，以防污染暴露的皮肤和衣物。操作时手套破损应立即丢弃、洗手并戴上新手套。如有可见的血液或体液污染，应换防护服。离开实验室之前应脱去防护服。只要摘除手套就必须彻底洗净双手。不要用戴着手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、耳朵和头发等；严禁工作人员戴着手套开启房门、电门、电梯门。
5. 实验台上不放置不必要的物品。任何测试用的样品和试剂不宜置于桌面或架子的边缘，以防滑落打破，污染环境。
6. 工作完毕，脱去手套后以70％乙醇溶液棉球擦拭双手，再脱去工作衣，用肥皂和流动水洗手。遇有意外事故，应立即处理并以口头形式报告山西省实验室负责人，以书面形式尽快报告CORE A、CORE C。
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高危药品分级管理策略及推荐目录
一、前言
药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一。ISMP在1995~1996年的一项研究表明：大多数致死或严重伤害的用药错误案例仅涉及少数较特殊的药物；ISMP 将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药品，高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。
为了切实加强高危药品管理，参照美国ISMP2008年公布的19类及13种高危药品目录，同时结合我国医疗机构用药实际情况，制订了本目录。各医疗机构可参照本目录制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法，目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。
希望各医疗机构对本目录提出修订意见和建议，本目录也将根据国际国内高危药品管理的新经验和新进展不断完善和更新。 二、推荐的高危药品专用标识
该标识用于医疗机构高危药品管理。可制成标贴粘贴在高危药品储存处， 13
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也可嵌入电子处方系统、医嘱处理系统和处方调配系统，以提示医务人员正确处置高危药品。
三、高危药品分级管理策略
高危药品的管理可以采用“金字塔式”的分级管理模式，见图
1
图1 高危药品 “金字塔式”的分级管理模式图
高危药品分级管理中各级别的特点：
（一）A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护，具体包含如下几类（见表1）
表1 A级高危药品 编
号
1
2
3
4
5
药品种类 静脉用肾上腺素能受体激动药 (如肾上腺素) 静脉用肾上腺素能受体拮抗药 (如普萘洛尔) 高渗葡萄糖注射液（20% 或以上） 胰岛素，皮下或静脉用 硫酸镁注射液 编号 8 9 10 11 12 14 药品种类 硝普钠注射液 磷酸钾注射液 吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等） 静脉用强心药 (如地高辛、米力农) 静脉用抗心律失常药 (如胺
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1. 应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。
2. 病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。
3. 护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。
4. A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。
5. 医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。
（二）B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体有如下几类（见表2）
表2 B级高危药品 编号
1
2
3
4
5
6
7
药品种类 编号 药品种类 心脏停搏液 注射用化疗药 静脉用催产素 静脉用中度镇静药(如咪达唑仑) 小儿口服用中度镇静药 (如水合氯醛) 阿片类镇痛药，注射给药 凝血酶冻干粉 抗血栓药(抗凝剂，如华8 法林) 硬膜外或鞘内注射药 放射性静脉造影剂 9 10 全胃肠外营养液(TPN) 11 静脉用异丙嗪 依前列醇注射液 秋水仙碱注射液 12 13 14
B级高危药品管理措施
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1 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。
2. 护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。
3. B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。
4. 医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。
（三）C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，具体有如下几类（见表3）。
表3 C级高危药品 编号
1
2
3
4
药品种类 口服降糖药 编号 5 种类 肌肉松弛剂(如维库溴铵) 口服化疗药 腹膜和血液透析液 中药注射剂 甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途） 6 阿片类镇痛药，口服 脂质体药物 7 8
C级高危药品管理措施
1. 医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。
2. 门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。
中国药学会医院药学专业委员会《用药安全项目组》 2012年3月第1稿
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安全用药基本制度及原则
1、为了提高护理质量，保障护理安全，增进护士给药安全，制定本制度。
2、药品定位放置，未经护士长许可不轻易改变药品放置的位置；如重新放置，应报告护士长，并告知本科室医护人员。
3、口服药、注射药、外用药分类保管、标签醒目。形状相似、颜色相似、发音相似的药物要分开放置（相似药品分类：品名相似药品、包装相似药品、规格不同的相同药品、剂型不同的相同药品）。
4、正确确认医嘱并严格按照医嘱给药，口服药严格做到服药到口。
5、药物配制需严格执行无菌操作技术操作原则，根据药品说明书正确使用溶媒，掌握配伍禁忌，合理安排输液顺序，有效控制速度，密切关注输液情况，及时发现不良反应。
6、细胞毒性药物及高渗药物等对血管损伤大的药物，首先选择中心静脉导管输注。
7、向患者说明药物使用及安全用药的相关知识，做好宣教和观察。
8、新药进入临床前，严格执行“新药使用流程”。
9、培养护士给药的胜任能力，包括用药指针、用药风险、注意事项、用药计算、观察要点、配伍禁忌、发生不良效果而采取的行动。
10、在用药中做到5个正确：正确的病人、正确的药物、正确的剂量、正确的途径、正确的时间。
11、当患者/家属提出疑问时必须停止给药并给予确认。
12、按照医院的相关规定做好自备药的管理，高危药品及毒、剧、麻醉药管理。
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护理不良事件管理及报告制度
护理不良事件是指患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力：
1、发生护理不良事件后，当事人应立即采取紧急措施，并通知护士长，必要时通知主管医生。
2、当事人要填写电子版《护理不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，如为患者管道滑脱，跌倒，压疮要另报相应的专用表格。
3、发生护理不良事件后，护士长立即调查分析事件发生的原因、经过、影响因素及管理方面存在的问题等，并制定改进措施，打印一式2份，护士长签名后1份提交护理部，1份科室留存。
4、根据事件严重程度和调查进展情况，一般要求24～72小时内将报告表填写完整后提交护理部，事件重大、情况紧急者应在处理的同时先口头上报护理部。 主动报告护理不良事件者，给予护士长及当事人加素质考核分0.5分；而对于隐瞒而被护理部发现者分别扣除护士长及当事人的素质考核分1分。
5、对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚；情节严重者，根据相关法律、法规、规章给予相应处理。
6、针对各科报告的护理不良事件，护理部随时或每季组织护理质量管理组成员分析原因，制定改进措施并督促检查落实情况，新的改进措施的落实情况列入护理质量考核内容。
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保护性医疗制度
保护性医疗制度是指在一些特殊情况下为了避免对患者产生不良影响，从而向患者隐瞒部分病情，为病人病情的恢复创造良好的条件的一种医疗制度。
1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。
2、尊重患者的隐私权， 医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，，涉及患者隐私部分检查操作应采取遮掩保护措施。要尊重少数民族风俗习惯。
3、需要对患者或其家属做病情交待时， 应由主管的住院医师或主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生、实习医生、护理人员进行解释。
4、在查房、会诊、给学生示教、病历讨论等过程中，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论，讲解。对治疗护理中出现的问题不要抱怨，应冷静处理。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其他不了解病情者不要随便解释。
5、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。
6、医护人员之间须有团结协作精神，不许相互拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其他医护人员的诊疗过失和缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。
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7、医护人员应注意保护好患者住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的许可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件（包括本院工作人员），需要询问患者的诊疗情况由负责医师接待。
8、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。
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治疗桌上的安全管理制度
治疗桌是为患者提供治疗的重要场所，是护理安全的重要环节。为了保障患者安全，特制定治疗桌上的安全管理制度如下。
1、治疗室光线充足，保持治疗桌上干净、整洁，物品有序放置在指定区域。
2、将患者的床号工整、醒目地标注在输液条的右上角。放置液体及药品的收纳框上标注与液体条相符的床号。
3、将患者的液体及药品严格摆放在指定位置，不可随意放置。
4、不同患者的液体条不可悬挂在一起，输注完的液体条及时取走。
5、其他途经使用的药品应与静脉注射的药品分区摆放，以免误取。
6、配制液体时，配制完一袋妥善放置后再配制另一袋，不可以将多瓶液体同时放在一起配制。
7、配制药物严格做到三查七对。配完药液之后，配制者及时在瓶贴上签名、标注配制时间，做到现用现配。
8、配制化疗药物时要严格执行《抗肿瘤药物的防护管理制度》。
9、根据医嘱/药品的特性合理安排输液的先后顺序，并严格按照顺序进行输注。
10、严格掌握药物的配伍禁忌，在配制新药/不熟悉的药物前要认真阅读药品说明书或咨询药剂科。
11、确保注射器一人一针一用，依据《消毒技术规范》做好各项工作。
12、铺好的无菌治疗盘有效期在4小时内，过期重新更换。
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肿瘤药品管理制度
为保证肿瘤化疗药物质量、合理应用及使用安全、有效，特制定本管理制度。
1、肿瘤化疗药物均有不同程度的毒副作用，有些严重的毒副反应是限制药物剂量或使用的直接原因。
2、使用化疗药物的医生和护士的均应经过专业培训，掌握肿瘤化疗药物常见的毒副作用及其预防和治疗措施。
3、肿瘤化疗药物的临床使用应征得患方的同意并签订知情同意书。
4、肿瘤化疗药物的临床使用实行管理制度，医务人员要严格掌握肿瘤化疗药物使用的适应症和禁忌症。临床使用属于高危药品范畴的肿瘤化疗药物，需经过副主任医师或科主任同意方可使用（附：目前临床使用的高危药品附录内的肿瘤化疗药物目录）。
5、化疗药物的外渗是指化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中。由于化疗药物渗漏后危害严重，在输注化疗药物前必须作好预防，避免化疗药物外渗。
6、管理及使用化疗药物的人员可能通过皮肤直接接触、呼吸吸入或吞食低剂量药物，持续低剂量的接触,而导致染色体畸变,具有致癌、致畸及脏器损害等潜在的危险,应做好自身防护。
7、化疗药物保存的原则就是避光、避潮湿、避热。药品最好存放在干燥且阴凉的环境下。
附：目前临床使用的高危药品附录内的肿瘤化疗药物：
甲氨喋呤 吉西他滨 司莫司汀 氟尿嘧啶 羟基脲 卡培他滨 平阳霉素 柔红霉素 多柔比星 替加氟表柔比星 吡柔比星 22
山西医学科学院 山西大医院骨科—安全管理制度 2013年9月制定
长春新碱 紫杉醇 依托泊苷 多西他赛 阿糖胞苷 丝裂霉素 长春瑞滨 巯嘌呤 达卡巴嗪 米托蒽醌 环磷酰胺 卡铂 奥沙利铂 异环磷酰胺 放线菌素D 高三尖杉酯碱 顺铂 23
山西医学科学院 山西大医院骨科—安全管理制度 2013年9月制定
抗肿瘤药物的防护管理制度
为进一步加强抗肿瘤药物的监督与管理，规范抗肿瘤药物的临床应用，保证临床用药安全， 同时保证医务人员的身体健康，避免环境污染，特制订抗肿瘤药物防护管理制度。
1、环境安全管理：
1）办公室和化疗配制间应有明确的分区。配制间为限制区，须有单独的洗手设施。在配制间入口应有醒目的标志。
2）操作中不要在工作区随意走动，在储存药物的区域设置适当的警告标识，提醒操作者应注意的防护措施；在药物配制区域不允许进食、喝水和储存食物。
3）操作人员不得将个人防护器材穿戴出配制间。
2、操作人员的安全管理：
1）强化职业安全意识，加强基本技能训练，掌握安全配药方法，降低职业暴露危险。
2）应用个人防护设备，如防护服、手套、目镜、一次性帽子、口罩及鞋套。
3）在配制时选用一次性注射器，注射器中的液体不能超过注射器容量的 3/4，打开安瓿前，轻拍瓶颈和瓶身上部，开启时用无菌纱布包住瓶颈。
4）认真学习和了解抗肿瘤药物的毒副作用及防护知识。
3、化疗废物的安全管理：
1）配制过程中产生的医疗废物如安瓿、密封瓶、一次性注射器(不需分离针头和毁型)及多余的药液等及时放入专用的防漏防刺容器内，在配制完成后扎紧袋，弃于配制室内的密闭化疗专用医疗垃圾箱内，箱上有化疗专用警示标志。
2）所有一次性个人防护用具脱卸后直接丢入化疗专用医疗垃圾箱。
3）当盛装的医疗废物达到垃圾箱的 3/4 时停止使用。
4、临床护士安全管理：
1）学习化疗药物操作规程，规范防护操作。
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山西医学科学院 山西大医院骨科—安全管理制度 2013年9月制定
2）健康教育制度化，化疗前做好宣教工作。
3）化疗操作由经过培训的年资比较老的护士实施。
4）增强巡视，每15-30min巡视患者1次，检查注射部位有无回血及外渗。
5）严格交接班。
5、抗肿瘤药物发生渗漏时的管理：
1）立即报告医生及护士长。
2）填写护理不良事件上报表，24-48小时内报护理部。
3）有意隐瞒不报者，一经发现将严肃处理。
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山西医学科学院 山西大医院骨科—安全管理制度 2013年9月制定
护理查对制度
一、服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格执行三查十对一注意的制度，即，三查：操作前查、操作中查、操作后查；十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期；一注意：注意用药后反应。
2、每个查对环节都要做到有效查对。
●护理站：核对输液卡/注射卡/服药卡与医嘱无误：床号、姓名、药物
名称、剂量、浓度、用法、时间
●治疗室：将输液卡/注射卡/服药卡和药品进行核对：药物名称、剂量、浓度、用法、时间、有效期
●床边：将输液卡/注射卡/服药卡与患者、药物三者进行核对：床号、姓名、药物名称（和 /或剂量、浓度）、用法、时间
3、易致过敏的药物给药前注意询问有无用药史、过敏史、家族史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，用后保留空安瓿。
4、发药、注射或输液时，患者提出疑问应及时再次核对，无误后方可执行。
二、输血查对制度
1、接到配血医嘱时，处理医嘱者要检查配血单与血型单上的血型是否一致。
2、取血时血库人员与护士共同进行三查八对。三查：血的有效期、血的质量（血液有无凝血块或溶血）、输血袋的包装（血袋有无裂痕）；八对： 床号、姓名、住院号、血袋号、血型、、交叉配血结果、血液种类、剂量。
3、取回血后应按照输血核对登记表上的要求进行双人核对，将信息填写齐 26
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4、输血前必须由两名护士到患者床边，询问患者有无输血史及血型，核对床号、姓名、住院号及血型（ABO及Rh）、血袋号，无误后给与输注，核对者在输血记录单上签字。
5、输血后再次核对患者信息。
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病人安全管理
1、避免各种原因所致躯体损伤： 走廊、墙边等设置栏杆，病室设置呼叫系统，保持地面清洁干燥，防止地板过滑，病床等设施定期检查、维修、有记录、保证完好，预防和消除一切不安全因素。有防蚊、蝇措施，以预防生物性破坏，保证病人安全。
2、预防医院内感染：健全定期消毒、灭菌及效果监测制度并记录。
3、避免医源性损伤：避免言语和行为、动作不慎，造成病人心理和生理上的损害。
4、对意识不清、躁动、昏迷病人使用保护具，如护拦、约束带等。防止坠床，撞伤、抓伤等意外，确保病人安全。
5、落实病人请假外出制度，并做好解释。
6、正确评估病人跌倒、压疮的危险度，避免住院病人院内跌倒、压疮的发生。
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山西医学科学院 山西大医院骨科—安全管理制度 2013年9月制定
病人财产安全保管制度
1、病人入院后护理人员应及时告知患者，用物置于壁柜并上锁保管，钥匙随身携带。
2、告知患者贵重物品随身携带，远到者现金放在银行卡上；电子产品充电时自行监控。
3、若系昏迷伤病员、需与陪送共同检查其财物，有家属在场时应交给家属（要有第三者在场）；若无家属，由值班护士代为保管，但应同时有两人签写清单。
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中心供氧系统安全管理制度
1、使用氧气时必须采用专用氧气吸入装置。
2、氧气终端、氧气吸入装置、管线严禁烟、火、油污。
3、不准用火苗来测试氧气是否泄漏、或是否供氧。
4、发现泄漏迅速将门窗打开，以便让纯氧汇入大气中。
5、发现氧气泄漏值班者立即上报，不报者一切后果由当事人承担。
6、中心供氧设备带，终端不准悬挂其它任何物品，不准对设备带终端进行
物理撞击。
7、氧气吸入器的插、拨必须由医务人员进行操作。
8、因操作不当和对设备进行物理撞击造成的损失由当事人定额赔偿，有故
障请拨院内电话。
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电源安全管理制度
1、各种用电设备停止使用时，一定拨下电源插头，防止意外。
2、工作人员下班离开时，注意人走灯灭，检查各电源开关是否已断电。
3、冬季使用取暖炉时，注意远离易燃物品，人走断电。
4、注意易燃物品的安全使用和保管，有防火设施及遇火警时疏散措施，有火警请拨119。
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微波炉、电磁炉安全管理制度
1、微波炉、电磁炉仅供病人加热饭菜专用，有专人管理。
2、注意严格遵守微波炉、电磁炉操作规程，保证安全。
3、停止使用时及时取下电源插头。
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山西医学科学院 山西大医院骨科—安全管理制度 2013年9月制定
环境安全管理制度
1、病区物品固定放置，保证病人行动安全，病房走廊地面保持清洁、干燥，拖地时有防滑标志。
2、提供足够的照明措施。
3、洗手间、治疗室有防滑标志，热水器有操作指引。
4、加强防盗工作，在巡视时发现可疑人员及时汇报保卫科。
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跌倒与坠床预防、报告及管理制度
为保障患者安全，切实有效地防范与减少跌倒与坠床事件的发生，做好跌倒与坠床患者的风险管理，特制定该制度。
1、科室将《患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单》定位放置。
2、评分大于2分者填写评分表，至少每周评估一次，并根据患者病情及用药变化情况进行动态评估和持续追踪，分值小于2分者不再评估，出院后科室收回并保存。
3、未对患者进行评估、评估后措施未落实各扣当事人素质考核分0.5分。
4、对存在“跌倒与坠床”风险者，要悬挂醒目的标示，主动对患者及其家属做好宣教，告知风险因素及预防措施，必要时给予演示，并在病历中进行记录；护士应将其作为重点交接内容进行班班交接及指导。
5、各科室定期对环境进行安全排查，及时发现病区存在的安全隐患，并上报医院，请相关部门给予解决。
6、科室全体护士应熟知跌倒与坠床的风险因素、预防措施、处置流程及报告程序。
7、护理部及安全管理组定期对各科室“跌倒与坠床”的管理进行跟踪检查，细化考核，进行多方面监控、收集数据，进行分析。
8、患者发生跌倒或坠床后要及时做好正确的处置，加强病情观察，护士长要组织全科护士详细调查发生的原因，进行讨论、分析、经验总结并完善防范措施。在24小时内填写《护理不良事件上报表》上报护理部。
附：跌倒与坠床预防措施
1、一般预防措施
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山西医学科学院 山西大医院骨科—安全管理制度 2013年9月制定 ①严格交接班，加强巡视，及时发现并满足患者需要
②固定床、轮椅、座椅等设施
③指导患者正确用药，告知用药后的反应
④告知患者寻求协助的方法
⑤遵医嘱留家属陪伴
⑥使用床档或保护性约束
⑦床头悬挂“防跌倒”“防坠床”警示牌
2、环境预防
①提供足够的灯光照明
②将物品（包括呼叫器）放置于患者易取处
③保持病房地面清洁干燥
④消除病房、床旁及通道障碍
3、健康教育
①穿着舒适、合适的鞋及衣裤
②患者活动时有人陪伴
③指导渐进下床的方法
④指导患者下地时先双脚内收再站起，避免双脚前伸踩地
⑤告知安全使用便器的方法
⑥告知不以能滑动的物体作为依托物
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非计划性拔管、管道滑脱的防范措施及安全管理制度
为保障患者安全，切实有效地防范与减少非计划性拔管、管道滑脱的发生，做好携带管道患者的风险管理，特制定该制度。
1、非计划性拔管是指管道意外脱出或未经医护人员同意，患者自行将管道拔出，也包括医护人员操作不当导致的拔管。管道滑脱包括管道移位。
2、置管后，在体外用胶布做一标记，记录插管的长度。经常巡视，防止管道脱出。各班应床头交接管道的位置及通畅情况。护士对患者安置的各种引流管应妥善固定，防止脱落。
3、告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。
4、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。
5、进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。
6、对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及家属注意避免牵拉。
7、护理人员应认真做好风险评估，确定患者是否存在管路滑脱的危险。
8、对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。
9、制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。出现异常情况及时通知医生，并协助处理。
10、护士应按分级护理及时巡视病房，仔细观察导管接口处是否固定良好及检查约束部位，并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。
11、一旦发生导管接口处脱管，按照管道滑脱的应急预案不同的管道给与不同的处理。
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山西医学科学院 山西大医院骨科—安全管理制度 2013年9月制定
12、护理部及安全管理组定期对各科室“非计划性拔管”的管理进行跟踪检查，细化考核，进行多方面监控、收集数据，进行分析。
13、患者发生非计划性拔管或管道滑脱后要及时做好正确的处置，加强病情观察，护士长要组织全科护士详细调查发生的原因，进行讨论、分析、经验总结并完善防范措施。在24小时内填写《护理不良事件上报表》上报护理部。
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山西医学科学院 山西大医院骨科—安全管理制度 2013年9月制定
目 录
一、安全管理制度 1.实验室安全管理制度 2.实验室生物安全保卫制度 3.实验室生物安全自查制度 4.仪器设备使用安全管理制度 5.职业暴露报告及处置制度 6.实验室菌种管理制度 7.实验室安全操作规程
8.高危药品分级管理策略及推荐目录 9.安全用药基本制度及原则 10.护理不良事件管理及报告制度 11.保护性医疗制度
12.治疗桌上的安全管理制度 13.肿瘤药品管理制度
14.抗肿瘤药物的防护管理制度 15.护理查对制度 16.病人安全管理
17.病人财产安全保管制度
18.中心供氧系统安全管理制度 19.电源安全管理制度
20.微波炉、电磁炉安全管理制度 21.环境安全管理制度
22.跌倒与坠床预防、报告及管理制度 23.非计划性拔管、管道滑脱的防范措施及安全管理制度 二、应急预案
1.实验室意外事件应急预案 2.化疗药外渗应急预案
3.医务人员职业暴露应急处置流程 4.晕针的应急预案 5.患者失踪应急预案 6.发生意外停电的应急预案 7.发生失窃的应急预案 8.发生失火的应急预案 9.发生地震的应急预案 10.发生泛水的应急预案
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