心源性休克：最新指南与流程化管理解读

  本文关键词：休克，由笔耕文化传播整理发布。

　　在2016年10月举办的第二十七届长城国际心脏病学会议上，来自山东大学齐鲁医院急诊科的唐梦熊教授做了题为“心源性休克：最新指南与流程化管理解读”的精彩报告。

　　2015年7月，法国重症监护学会（FICS）发布了《成人心源性休克治疗管理专家建议》。该指南的核心包括单中心平台、多学科合作与流程化管理，单中心平台避免了患者转运的风险，多学科合作是因为心源性休克源于心脏但波及全身，需全面管理；患者心源性休克早期、中期和晚期的病生理学状态不同，所以需要层次化、流程化的管理。FICS指南的主要内容包括心源性休克定义及病因、休克监测指标、血流动力学支持、院前和急诊救护及休克后治疗。

　　心源性休克定义及病因

　　心源性休克主要有三个方面的表现：①持续低血压，收缩压＜90mmHg或平均动脉压自基线下降≥30mmHg，持续时间＞30min；②心脏指数显著降低，存在肺淤血或者左心室充盈压升高；无循环支持情况下低于1.8L/min/m2，有循环支持情况下在2.0~2.2L/min/m2之间；③器官灌注受损体征（至少一项），精神状态改变，皮肤湿冷，少尿，血清乳酸水平升高。

　　心源性休克病因包括左室泵衰竭、右室泵衰竭、急性瓣膜返流及心脏破裂。2000年发表于《JACC》杂志的休克注册研究显示，左室衰竭占到了心源性休克病因的78.50%。

　　FICS关于病因诊断的推荐

　　当心源性休克发生时，应常规寻找冠脉原因（强烈推荐）；

　　急性心肌梗死发生时的心源性休克：

　　①所有发生心梗的患者都应该寻找心源性休克进展的预测因子，尤其是对于心率＞75次/分并有心衰迹象者（强烈推荐）；

　　②无论胸痛发生后的间隔时间是多久，对于急性心梗后继发的心源性休克都应行冠脉造影检查，之后进行冠脉重建术，包括应用血管成形术或特殊情况进行心脏搭桥术（强烈推荐）；

　　③继发于急性心梗的心源性休克或可能发展为心源性休克的心梗患者应该收入具备完整心脏支持的介入心脏学和心外科专业治疗中心（强烈推荐）。

　　休克监测指标

　　无创监测：生命体征、皮肤温度与色泽、尿量和精神状态、脉氧饱和度、心脏超声等；

　　有创监测：中心静脉压（CVP）、动脉内血压、漂浮导管等；

　　实验室监测：血气分析、肝肾功能、乳酸监测等。

　　监测时牢记一个公式：DO2=COxCaO2（DO2氧供给，CO输出量，CaO2含氧量）；还有两个重要参数，即心输出量（CO）与肺毛细血管楔压（PCWP），分别反映了心功能与左室舒张末压。临床上皮肤低温预示着CO下降，肺部湿罗音、颈静脉充盈、血管充盈（胸片）预示着PCWP增高。

　　重症监护FICS推荐

　　反复测定器官功能标记物（肝肾）（强烈推荐）；

　　放置动脉导管来监测血压（强烈推荐）；

　　反复测定血浆乳酸含量（无肾上腺素治疗的情况下），来评估治疗过程中休克是持续存在还是发生了逆转（强烈推荐）；

　　为明确休克的原因（心脏相关），应完善常规超声心电图检查，也可为后续血流动力学评估及并发症诊断和治疗提供依据（强烈推荐）；

　　置于上腔静脉的中心静脉导管应该间断或持续监测中心静脉氧饱和度ScvO2（强烈推荐）。

　　药物治疗

　　心源性休克的药物治疗主要包括血管收缩药物和正性肌力药物，血管扩张药疗效尚未得到广泛的认可，存有较大争议。常用的升压/正性肌力药物包括多巴胺（中等及大剂量）、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、米力农及左西孟旦等。2010年发表于《NEJM》的一项随机对照试验（n=1679）显示，心源性休克患者接受多巴胺或去甲肾上腺素治疗4周后的死亡率无明显差异。但替代终点分析显示，去甲肾上腺素组的心律失常（房颤、室速及室颤）发生率明显降低。

　　FICS推荐

　　通过正性肌力药物和（或）血管活性药物将平均动脉压（MAP）升至至少65mmHg，高血压患者允许更高；

　　心源性休克患者应用去甲肾上腺素来维持有效灌注压（强烈推荐）；

　　肾上腺素作为多巴酚丁胺及去甲肾上腺素的替代治疗（弱推荐）；

　　多巴酚丁胺用于心源性休克时低心排量治疗（强烈推荐）；

　　磷酸二酯酶峰抑制剂或左西孟旦不作为一线用药；硝酸酯类药物可致血压降低，，不推荐应用。

　　非药物治疗

　　血运重建（PCI/CABG）

　　AMI血运重建包括溶栓治疗、PCI和CABG；溶栓可减少心源性休克发生，但未能降低心源性休克患者死亡率；

　　无论胸痛发生后的间隔是多久，对于急性心梗后继发的心源性休克都应进行冠脉造影检查，之后进行冠状动脉重建术，包括应用PCI或CABG（强烈推荐）；

　　机械通气

　　心源性休克时机械通气的应用指征：出现心跳呼吸骤停进行心肺复苏时；严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，特别是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态时。

　　心源性休克时机械通气方式：选用气管插管和人工机械通气方式，而无创性机械通气方式在心源性休克时不宜选用。

　　主动脉内气囊反搏术（IABP）

　　虽然相关研究没有发现IABP在心源性休克患者中的显著生存获益，但数据显示这至少是一种安全的治疗手段。2013年AHA/ACCSTEMI指南对IABP的推荐等级是IIa/B，ESCSTEMI实践指南对其的推荐是IIb；ESCNSTEMI指南对IABP的推荐是III。

　　动脉内球囊反搏不应用于被有效控制的心梗所致心源性休克患者（FICS弱推荐）；

　　体外肺膜氧合（ECMO）

　　单中心研究提示ECMO可改善患者存活率，但目前尚无大型随机对照研究。

　　如果需要暂时的循环支持，最好用体外膜肺氧合技术（FICS强烈推荐）；

　　在将患者转运至专业治疗中心之前推荐就地建立动静脉ECMO循环支持（FICS强烈推荐）；

　　欧洲STEMI指南对该治疗的推荐是IIb/C。

　　左室辅助装置（LVAD）

　　小规模研究显示，LVAD较IABP改善血流动力学参数，但meta分析并未发现二者30天时的存活率差异。

　　如果手术团队对病灶定位很有经验的话，在心源性休克并发心肌梗死的治疗中可应用Impella5.0设备辅助（弱推荐）。

　　院外和急诊救护

　　对于无明显诱因的休克，在院前应考虑到心源性休克可能并完善12导联心电图（强烈推荐）；

　　院前若没有明确的急性肺水肿或右室负荷过大的征象，谨慎扩容是必须的（强烈推荐）；

　　在院前和急诊救护中，升压药选去甲肾上腺素（弱推荐）；

　　气管插管和辅助通气没有特定的适应症特征，除了右心室梗死（相对禁忌症）（弱推荐）；

　　冠状动脉造影术应在明确的方案下进行（联系电话、绿色通道、技术过硬的医师以及术后床位）（强烈推荐）。

　　休克后治疗

　　一旦心源性休克的急性期得到控制，应适当予以治疗心衰的口服药物并密切监护（强烈推荐）；

　　在撤掉血管升压药早期，应使用β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂以减少心律失常及心衰复发的风险，从而提高生存率（强烈推荐）。

　　总结药物治疗可改善心源性休克患者的血流动力学，但无随机研究证实改善死亡率；血运重建可降低心梗患者心源性休克死亡率；机械辅助装置改善血流动力学优于药物治疗，但目前并发症发生率较高；尽管小规模研究发现ECMO改善患者死亡率，但包括ECMO在内其他机械辅助装置均缺乏随机对照试验证据。

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