3D-DSA对前交通动脉复合体的临床解剖学研究

发布时间：2018-04-09 05:32

本文选题：3D-DSA　切入点：前交通动脉复合体　出处：《南方医科大学》2012年硕士论文

【摘要】：前交通动脉瘤(anterior communicating aneurysms,ACoA)发病率占颅内动脉瘤约30%,死亡率和病残率较高。对前交通动脉复合体的动脉瘤解剖研究有重要的临床价值。前交通动脉复合体是指：以前交通动脉为中心,连同邻近的A1段大脑前动脉第一段,亦称交通前端和A2段大脑前动脉第二段亦称交通后段,甚至还包括H eubners回返动脉。也有部分学者称为大脑前动脉-前交通-回返动脉复合体。大脑前动脉ACA由ICA在大脑外侧沟,向前走行,在通过视神经和视交叉时,呈略向后凸弧形,通过前交通动脉与对侧的大脑前动脉相连,是大脑半球内侧面的主要供血动脉。本文主要通过3-D DSA的三维重建技术对前交通动脉复合体的解剖研究为临床医生在处理前交通动脉瘤时手术方式的选择,手术入路的选择,术中重要血管的寻找以及在手术过程中对分支血管的保护提供帮助。目的通过3D-DSA的三维重建技术对前交通动脉复合体的解剖研究,为临床医生在开颅前交通动脉瘤夹闭和介入治疗过程中提供参考,减少并发症和死亡率,改善患者预后。材料和方法本研究在广州军区武汉总医院神经外科共收集30例造影阴性病人,时间从2010年10月到2011年5月,其中男21例,女9例,一例脑梗塞,一例外伤性鼻出血,一例自发性顶叶脑出血,27例自发性蛛网膜下腔出血的患者,均采用GE Innova 3100行选择性全脑血管造影.采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺途径进行双侧颈内动脉及双侧椎动脉造影,依靠计算机成像技术对颅骨进行减影,获得脑血管影像。造影剂注射剂量为颈内动脉6ml/秒总量9 ml,椎动脉为5ml/秒总量为7ml,采用正侧位及3D来获得脑血管造影图像。3D-DSA是目前公认的颅内动脉瘤的诊断金标准。3D-DSA具有空间的高分辨率可以显示直径为0.3mm的脑血管；三维成像功能能多角度观察,有效排除了血管成角,重叠等因素的影响。本组30例全脑血管造影均为阴性,年龄从36岁到77岁,平均年龄53岁。使用GEAW工作站,(AW4.3版),将原造影资料行三维重建,放大重点观察的部位,当前交通动脉复合体在屏幕上显示为展开最满意的状态时测量大脑前动脉A1起始端及终末端直径、A2的起始端直径、A1的长度、A1与颈内动脉的成角、A1与A2的成角,回返动脉的直径等(保留小数点后1位数字)。对上述血管的各种形态变异进行描述,并以图片或者绘图的方式作了记录。所得数据用“均数±标准差(x±s)表示,均数比较用两独立样本t检验,经SPSS处理,P0.05为差异显著性。结果其中左侧大脑前动脉A1段缺失1(3.3%),右侧大脑前动脉A1段缺失1(3.3%),左侧优势供血4例(13.3%),右侧优势供血3例(10%),非优势供血21例(70%)。近端大脑前动脉(A1),大脑前动脉在大脑外侧沟,视交叉正对嗅三角处发出,水平向前内走行于视交叉上方进入大脑纵裂内,是大脑半球内侧面的主要供血动脉。30例患者共有58支大脑前动脉A1段,其中2例一侧大脑前动脉A1段缺失。右侧A1起点直径为2.04±0.39mm,右侧A1末端直径为1.79±0.45mm,右侧A1均值为1.91±0.36 mm,右侧A1长度为13.0±1.60mm,左侧A1起点直径为1.97±0.42mm,左侧A1末端直径为1.65±0.35 mm,左侧A1均值为1.81±0.36 mm,左侧A1长度为14.0±2.28mm。采用两独立样本t-test检验,左右A1的均值t=0.612,p=0.28,p0.05,双侧比较未见明显差异,A1长度左右比较t=-0.289,p=0.774,p0.05,双侧比较未见明显差异。右侧A2直径为1.884±0.38mm,右侧回返动脉直径为0.50±0.15 mm,右侧A1与A2成角为94.13±23.59°,右侧A1与右侧ICA成角为89.1±16.61°,左侧A2直径为1.6±0.36 mm,左侧回返动脉直径为0.42±0.13 mm,左侧A1与A2成角为97.74±25.19。,左侧A1与右侧ICA成角为82.30±21.06°,采用两独立样本t-test检验P值均0.05,无统计学意义。结论前交通动脉复合体解剖变异多,其形态、直径、长度、分支数均有很大差异。本研究中发现A1的变异主要有发育不均衡、发育不良及缺失,本研究中共发现2例大脑前动脉缺失占6.6%,优势供血者7例占23.3%, A1段发育不全的发生率为9例占30%。与国内外标本解剖的结果在大脑前动脉A1段优势和前交通动脉瘤相关性研究中发现前交通动脉瘤组A1优势征象发生率高于颅内其他部位动脉瘤组及颅内动脉瘤阴性对照组是相一致的。前交通动脉瘤的发生的相关因素包括：1血流对血管的冲击所产生的切应力和压力可以引起颅内动脉分叉处内弹力层损害和中层缺损扩大,此处受到血流的连续冲击后发生局部膨出,最终形成动脉瘤。双侧A1管径不一致也是导致前交通动脉瘤好发的原因之一。2非优势侧大脑前动脉A1段管径逐渐减小,优势侧大脑前动脉A1段近前交通动脉处WSS(壁面切应力)增大,双侧大脑前动脉A1段近A2段和前交通动脉分叉处压力逐渐变小。流速变化与WSS的变化趋势一致,WSS在前交通动脉瘤的发生中可能起主要作用。3.有动脉血管疾病,如先天性肌纤维发育不良、先天性结缔组织病如：Marfan综合征、常染色体显性遗传性多囊肾,成骨不全1型等。高血压、糖尿病、吸烟、高血脂、感染等。与传统的尸头解剖对前交通动脉复合体的解剖研究相比较：在本资料中双侧A1及A2管径比较中未见明显差异。3D-DSA所发现的前交通动脉复合体的穿通支仅能显示大的穿通支例如回返动脉、眶额动脉等与尸头解剖的相比就相对不足,一些小的穿通支例如下丘脑穿通支豆纹动脉穿通支由于管径细可能在造影过程中不显影,或者是在三维重建减影时减掉了,因此对于小的穿通支的研究尸头解剖要优于3D-DSA的影像学解剖研究。但是3D-DSA的优点在于：第一它是来源于活体资料。第二空间结构没有移位,在手术或者尸检时在打开外侧裂池,颈动脉池,视交叉池等时都会引起脑组织结构移位,因此位置的准确性不如3D-DSA。第三样本量大,尸头来源是有限的。第四3D-DSA在对血管进行测量时方便且准确,而在进行头颅解剖测量由于空间狭小给测量带来很大困难,同时这样也使得误差甚至错误增加,并且存在在解剖过程中对小的穿通支损伤的可能性使得结果不准确。第五3D-DSA的影像资料是可以保存的,具有可重复性。3D-DS A的不足就在于仅能显示血管管腔不能显示官腔与周围组织的空间关系需借组ACT等；对于细小的穿通支需用特殊处理,否则可能无法显影。复杂的前交通动脉的显微解剖,使得前交通动脉瘤成为前循环最难处理的动脉瘤。在前交通动脉瘤的治疗中包括手术夹闭和血管内栓塞治疗术两种方式。采用哪一种手术方式一方面取决于动脉瘤的大小,形态,另一方面取决于术者对两种手术方式的掌握及熟练程度。在手术方式的选择方面,3D-DSA可以为术者提供参考根据动脉瘤的朝向及优势侧血流及血管对动脉瘤的遮挡情况来选择哪一侧入路更方便。对于瘤颈较宽的前交通动脉瘤,在选择行血管内栓塞治疗需植入支架辅助弹簧圈栓塞时,根据A1、A2直径及成角大致判断支架植入术后是否影响前交通动脉的通畅性及支架内血栓形成的可能性来决定是否行血管内栓塞术。前交通动脉瘤手术需要手术者有丰富的手术经验和显微外科技术,在颅内动脉瘤夹闭过程中,近段控制对于术者来说是非常重要和关键的,选择哪侧开颅,目前通常选择优势供血侧翼点入路夹闭前交通动脉瘤,也有学者李俊教授率先提出非优势翼点入路夹闭前交通动脉瘤。李俊教授通过在3D-DSA上模拟翼点入路,选择暴露动脉瘤和前交通动脉复合体最清楚的一侧夹闭前交通动脉瘤,取的了很好疗效。也有学者研究显示在支架辅助弹簧圈栓塞前交通动脉瘤中,支架植入后可以明显改变宽颈前交通动脉瘤局部血管几何形态学,进而可以导致局部血流动力学的改变,减少动脉瘤的复发。与传统的MRA及CTA相比较,DSA的不足之处在于它是一种有创伤的诊疗手段,可产生较多的并发症。在送导管的过程中可能损失血管内膜,血管内斑块脱落及血栓形成,导致患者血管闭塞,引起脑梗塞,导致患者偏瘫、失语、昏迷植物人甚至死亡。股动脉穿刺点可能形成皮下及腹膜后血肿甚至形成夹层。极少数可能因患者血管迂曲,导致导管在血管内打折甚至折断。因此在行全脑血管造影时动作要轻柔要尽可能减少并发症,让患者获得最大的益处,给术者提供最有价值的参考。
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【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2012
【分类号】：R322

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